PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKAASI
Jl. Kadue No.02 Kel. Sea Kec. Latambaga email: Puskesmas.Kolakaasi@yahoo.com

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :445/557/UKP/III/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat Berwenang Yang Memberi

1 Kepala Puskesmas Kolakaasi
Perintah
2 Nama Pegawai yang diperintahkan Alianah, AMK
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. -
Menurut PP No. 15 1985
b. Jabatan b. PERAWAT
c. Tingkat Menurut Peraturan c.
Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Merujuk pasien a.n Ny. Mutiara dengan

Diagnosa Ulkus Diabetik + ISPA
5 Alat Angkutan Yang Digunakan Kendaraan Roda Empat
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kolakaasi
b. Tempat Tujuan b. RSUD Benyamin Guluh
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. Tanggal, 29 Maret 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. Tanggal, 29 Maret 2022
8 Pengikut : Jabatan : Keterangan :
a. Achmad Fauzi, AMK a. Driver
b b.
c.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi/ Satuan Kerja a. Dinas Kesehatan Kab.Kolaka
b. Mata Anggaran b. Dana Kapitasi BPJS

Dikeluarkan Di : Kolakaasi
PadaTanggal : 29 Maret 2022
Kepala Puskesmas Kolakaasi

Supriyadi Sultan, AMK., SKM., M.Kes

NIP 19780203 200502 1 002
 Berangakat dari : Puskesmas
Kolakaasi
( Tempat Kedudukan )
PadaTanggal :
Kepala Puskesmas Kolakaasi

Supriyadi Sultan, AMK., SKM., M.Kes

NIP 19780203 200502 1 002
II Tiba di : RSUD Benyamin Guluh Berangkat Dari : Puskesmas Kolakaasi
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke : RSUD Benyamin Guluh
Pada Tanggal :

III Tiba di : RSBG Kolaka Berangkat Dari : RSBG Kolaka

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Puskesmas Kolakaasih Telah diperiksa kebenarannya bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya,
PadaTanggal: semata–mata untuk kepentingan jabatan
Kepala : Kepala Puskesmas Kolakaasi dan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

Supriyadi Sultan, AMK., SKM., M.Kes

NIP 19780203 200502 1 002
V Lain-lain:

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yangmelakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendharawan
bertanggung jawab berdsakan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.