SURAT PERNYATAAN

Nama (Sesuai KTP) :- SITI KHULASOH

Alamat (Sesuai KTP) : JL. M.S. BATUBARA, RT/RW -, PURWODADI, KOTA ARGA MAKMUR, KAB. BENGKULU UTARA,
BENGKULU, , INDONESIA
Jabatan : PENANGGUNG JAWAB USAHA
Nomor Kontak : 082371945774

Nama Perusahaan : SITI KHULASOH

Alamat Perusahaan : JL. M.S. BATUBARA, RT/RW -, PURWODADI, KOTA ARGA MAKMUR, KAB. BENGKULU UTARA,
BENGKULU, , INDONESIA

Dengan ini menyatakan :

1. Usaha kami telah berproduksi minimal 1 tahun;

2. Memiliki pendapatan tahunan (omset) maksimal Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah) yang dihitung berdasarkan
pendapatan per bulan
Apabila dikemudian hari data dan informasi, serta pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan terbukti merugikan Negara,
maka saya bersedia mengembalikan biaya fasilitasi sertifikasi halal kepada Kas Negara dan/atau BPJPH berhak membatalkan
pengajuan permohonan sertifikat halal secara sepihak.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat pengajuan permohonan Sertifikat Halal dengan pernyataan pelaku usaha.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami

SITI KHULASOH