PEMERINTAH KABUPATEN TAMBRAUW

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D PRATAMA KABUPATEN TAMBRAUW

Alamat : Jalan Irawiam, Distrik Fef, Kab. Tambrauw Provinsi Papua Barat Telp/Fax :
Email : rspratamafef@gmail.com

R
Kepada Yth. P
No : 440/……/III/RSU-TAMBRAUW/2022 Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : 1 (satu) lembar Kabupaten Tambrauw a
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Di -
Fef

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat permohonan Cuti Melahirkan dari :

Nama : SITI TURUA

TTL : DA EMBANG, 16-05-1996
Unit Kerja : RSU Kelas D Pratama Kabupaten tambrauw

Pada prinsipnya kami menyetujui permohonan yang bersangkutan dan untuk proses selanjutnya
kami serahkan kepada Bapak/Ibu Pimpinan Dinas Kesehatan Kabupaten Tambrauw (Surat
Permohonan ybs terlampir).

Demikianlah surat ini kami sampaikan dan atas perkenaan dan atas kerja samanya diucapkan terima
kasih.

Fef, 23 Maret 2022

Dokter RSU Kelas D Pratama
Kabupaten Tambrauw

dr. Yullita E. P. Renyaan

NIP. 198501222015042003
 PEMERINTAH KABUPATEN TAMBRAUW
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D PRATAMA KABUPATEN TAMBRAUW
Alamat : Jalan Irawiam, Distrik Fef, Kab. Tambrauw Provinsi Papua Barat Telp/Fax :
Email : rspratamafef@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 440/22/III/RSU-TAMBRAUW/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yullita E. P. Renyaan
NIP : 198501222015042003
Jabatan : Dokter

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI TURUA
TTL : DA EMBANG, 16-05-1996
Unit Kerja : RSU Kelas D Pratama Kabupaten tambrauw

Perlu kepadanya diberikan Cuti Melahirkan untuk anak ke 2 (Kedua) terhitung mulai tanggal
23 Maret 2022 sampai dengan 23 Juni 2022.

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Fef, 23 Maret 2022

Dokter RSU Kelas D Pratama
Kabupaten Tambrauw

dr. Yullita E. P. Renyaan

NIP. 198501222015042003
No :
Hal : Permohonan Cuti Bersalin
Lamp : 1 Berkas

Kepada
Yth. Direktur RSU Kelas D Pratama
Kabupaten Tambrauw
di -
Fef

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI TURUA

TTL : DA EMBANG, 16-05-1996
Unit Kerja : RSU Kelas D Pratama Kabupaten tambrauw

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Persalinan Anak Kedua terhitung mulai tanggal 23 Maret
2022 sampai dengan 23 Juni 2022. adanya domisili cuti bersalin adalah di Kota Sorong, Provinsi
Papua Barat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Nota Dinas Relawan Covid

2. Fotocopy Surat Nikah
3. Surat Keterangan Cuti Bersalin dari Dokter

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, saya
ucapkan terima kasih.

Fef, 23 Maret 2022

Pemohon,

SITI TURUA