PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SDN 1 TEBING SIRING
NIS 10201042
Alamat : Jl. PKMT Desa Tebing Siring Kampung Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ...............................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rasyid, S.Pd

NIP : 19790120 200803 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan :
Nama : Tri Sumarsiani
NUPTK : 1462 7646 6530 0032
Tempat/Tanggal Lahir : Pelaihari, 30 Januari 1986
Pendidikan Akhir : SMA
Tempat Tugas Sekarang : UPTD SD Negeri 1 Tebing Siring
Alamat : Jl. A. Yani Desa Panggung Rt.09 Rw.02 No.02 Kec. Pelaihari
Kab. Tanah Laut

Menerangkan bahwa Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan :
1. Benar – benar Aktif melaksanakan tugas menjadi Guru di UPTD SD Negeri 1 Tebing Siring,
2. Menjunjung tinggi kehormatan dan kerahasiaan kedinasan,
3. Berjanji akan melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab serta loyal terhadap
pimpinan,
4. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil,
5. Tidak ikut atau menjadi anggota Partai Politik (PARPOL)
6. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 05 Agustus 2019

Plt. Kepala UPTD SDN 1 Tebing Siring

ABDUL RASYID, S.Pd

NIP 19790120 200803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD SDN 1 TEBING SIRING
NIS 10201042
Alamat : Jl. PKMT Desa Tebing Siring Kampung Kec. Bajuin Kab. Tanah Laut

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ...............................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rasyid, S.Pd

NIP : 19790120 200803 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan :
Nama : Herlina Rahayu, S.Pd.SD
NUPTK : 2837 7646 6630 0032
Tempat/Tanggal Lahir : Panggung, (Tanah Laut), 05 Mei 1986
Pendidikan Akhir : S1 PGSD
Tempat Tugas Sekarang : UPTD SD Negeri 1 Tebing Siring
Alamat : Jl. A. Yani Desa Panggung Rt.05 Rw.01 No.18 Kec. Pelaihari
Kab. Tanah Laut

Menerangkan bahwa Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan :
1. Benar – benar Aktif melaksanakan tugas menjadi Guru di UPTD SD Negeri 1 Tebing Siring,
2. Menjunjung tinggi kehormatan dan kerahasiaan kedinasan,
3. Berjanji akan melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab serta loyal terhadap
pimpinan,
4. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil,
5. Tidak ikut atau menjadi anggota Partai Politik (PARPOL)
6. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari, 05 Agustus 2019

Plt. Kepala UPTD SDN 1 Tebing Siring

ABDUL RASYID, S.Pd

NIP 19790120 200803 1 001