SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Kusaeri
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 14-04-1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Kadongdong RT. 0 0 2 RW. 0 0 4 Kejaroan 2 Desa
Pasir Nangka Kec. Tigaraksa Kab. Tangerang Prov. Banten.

Selaku Bakal Calon Kepala Desa Pasir Nangka Kecamatan Tigaraksa Kabupaten
Tangerang, dengan ini menyatakan sebenarnya-benarnya :
a) Bahwa saya warga Negara Indonesia, beriman dan bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa;
b) Bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c) Bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
d) Bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
e) Bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; dan/ atau
f) Bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat da n tandatangani di atas kertas

bermaterai cukup dalam keadaan sehat lahir dan bathin, tanpa adanya
kekeliruan, kekhilapan dan paksaan dari pihak manapun juga, karenanya
apabila saya tidak lagi memenuhi atau diketahui bahwa saya tidak memenuhi
hal-hal yang telah saya nyatakan di atas, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa
………… berhak dan berwenang membatalkan/ mendiskualifikasi pencalonan diri
saya baik selaku Bakal Calon Kepala Desa, selaku Calon Kepala Desa maupun
selaku Kepala Desa Terpilih.

Tangerang,

Yang menyatakan,

Ahmad Kusaeri