SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Kusaeri
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 14-04-1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Kp. Kadongdong RT. 002 RW. 0 0 4 Kejaroan 2 Ds.
Pasir Nangka
Kecamatan Tigaraksa Kabupaten Tangerang.
Selaku Bakal Calon Kepala Desa Pasir Nangka, Kecamatan Ti Kabupaten
Tangerang, dengan ini menyatakan sebenarnya-benarnya :

a) Bahwa saya bersedia ditetapkan dari Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon
Kepala Desa; dan
b) Bahwa saya tidak akan mengundurkan diri baik setelah memperoleh nilai
tertinggi peringkat ke 1 (satu) sampai dengan nilai tertinggi peringkat ke 5
(lima) hasil tes tertulis kompetensi dasar/ tes tertulis kompetensi dasar ulang
maupun setelah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
c) Bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Desa setempat apabila terpilih
menjadi Kepala Desa.
d) Bahwa saya bersedia berdedikasi, berkomitmen, dan loyalitas kepada
Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat da n tandatangani di atas kertas

bermaterai cukup dalam keadaan sehat lahir dan bathin, tanpa adanya
kekeliruan, kekhilapan dan paksaan dari pihak manapun juga, karenanya
setelah Surat Pernyataan in i di t eri ma oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa
Pasir Nangka, saya tidak akan dapat mencabut sepihak Surat Pernyataan ini
tanpa persetujuan tertulis dari seluruh anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa,
seluruh anggota Badan Permusyawaratan Desa Pasir Nangka, seluruh anggota
Panitia Pemilihan Kecamatan dan seluruh Anggota Penitia Pemilihan Kabupaten,
kecuali saya meninggal dunia atau berhalangan tetap dan/ atau sakit kritis
yang berdasarkan keterangan Dokter Pemerintah tidak dapat melanjutkan
proses pemilihan Kepala Desa.

Tangerang,

Yang menyatakan,

Ahmad Kusaeri