SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Bekerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat Instansi Kerja :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
f. No. Telp :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hokum
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ponorogo, 2022

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan
 SURAT IJIN MENGIKUTI KOMPETENSI
Nomor: 800/………/404……/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Unit Organisasi :

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Unit Organisasi :

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Naik / Alih Kategori Jabatan Fungsional Kesehatan di
Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo pada tanggal ……………………….2022.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Unit Kerja