PERJANJIAN KERJA SAMA

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat

dan ditandatangani di …………., pada hari ……… tanggal …….
Bulan….. tahun…….., oleh dan antara :
1. Nama :
Pekerjaan :
SIP DOKTER :
Alamat Praktek :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Pekerjaan :
SIP BIDAN :
Alamat Praktek :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK KEDUA bersedia menjadi jejaring PIHAK

PERTAMA sesuai ketentuan yang diatur didalam PERJANJIAN
KERJASAMA antara PIHAK PERTAMA dengan BPJS Kesehatan
tentang Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli

masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani
oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dokter/ PKM BIDAN PRAKTEK

MATERAI 6000

........................................ ...................................