FORM INDIVIDU PENCATATA

PUSKESMAS : RAWAT INAP TANJUNG BINTANG

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022

IDENTIFIKASI PENYAKIT
IDENTITAS
RIWAYAT SAKIT

No Lokasi
kejadian Tanda dan
Nama Alamat Pekerjaan Umur (th) Jenis kelamin gigitan Tgl kejadian gejala yang Lokasi gigitan
(Desa dan timbul
kecamatan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kaki Kiri
1 Fajar Jati Baru Pelajar 11 th L Jati Baru 2/12/2022 Nyeri luka 2cm
Tangan
2 Ade Irma Rejo Mulyo Pelajar 23th P Jati Baru 2/7/2022 Nyeri kanan luka
1cm
Lengan
3 SBR. Sitompul P. Simpang Wiraswasta 60th P P. Simpang 2/24/2022 Nyeri Kanan luka
2cm

Mengetahui Kepala UPT

Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang

HABIL, SKM
NIP. 19711220 199203 1 004
DIVIDU PENCATATAN DAN PELAPORAN KASUS GIGITAN HPR

IDENTIFIKASI PENYAKIT SPESIMEN HEWAN YANG

STATUS HEWAN PENGOBATAN TANGG
JENIS HPR DIPERIKSA

Anjing Kucing Kera Lain-lain Vaksin Tidak Positif Negatif Cuci luka VAR I

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

√ 0 0 0 0 √ 0 0 √ 2/12/2022

0 √ 0 0 0 √ 0 0 √ 2/7/2022

√ 0 0 0 0 √ 0 0 √ 2/24/2022

Tanjung Binta
Penge

RIA GUS
NIP. 19850
PENGOBATAN TANGGAL

LYSSA (TGL
MENINGGA
L)
VAR II VAR III VAR IV SAR

21 22 23 24 25

2/12/2022 2/19/2022 3/5/2022 0 0

2/7/2022 1/14/2022 2/28/2022 0 0

2/24/2022 3/3/2022 3/17/2022 0 0

Tanjung Bintang, 28 Februari 2022

Pengelola P2 Rabies

RIA GUSTINA, Amd.Kep

NIP. 19850813 2020 12 2 005