SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M.FREDY ALFANDI

No.KTP/NIK : 7406031401060001
Tempat,TanggalLahir : BOMBANA,14 JANUARI 2006
Alamat : LADUMPI
No.HP/Wa : 082144643259

Denganinimenyatakanbahwasaya:

1. Tidak sedang mnerima beasiswa lain yang bersumber dari pemerintah pusat,pemerintah
daerah,pemerintah Negara lain maupun swasta.
2. Tidak sedang berkuliah diPerguruan Tinggi lain;
3. Bersedia mengikuti perkuliahan pada Perguruan Tinggi Vokasi yang ditunjuk
Pemerintah Daerah Kabupaten Bombana;
4. Bersedia aktif mengikuti perkuliahan hingga selesai sesuai jadwal yang ditetapkan;
5. Bersedia menerima sanksi dan mengembalikan dana beasiswa apabila tidak
menyelesaikan studi sesuai jadwal yang ditetapkan ;dan
6. Bersedia menerima sanksi dan mengembalikan dana beasiswa apabila dikemudian hari
saya terbukti menerima beasiswa dari sumber lain.
7. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,tanpa
paksaan dantekanan dari pihak manapun.
8. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
PendidikanVokasi dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bombana, dan sekiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bombana, 2023

Orangtua/wali Mahasiswa

Materai
10.000

Mengetahui,
DirekturPoliteknikBombana,

SainalAbidin,S.Si..MM
NUP:0101062021