YAYASAN AL - QOYYIMAH

PEBUAHAN BANYUBIRU NEGARA JEMBRANA BALI

Alamat: Dsn. Pebuahan Ds. Banyubiru Kec. Negara Kabupaten Jembrana Bali Tlp. 087755994647
Akte Notaris : I Gede Semester winarno, SH, No.54 Tanggal 20 April 2010

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jabatan : Ketua Yayasan
Alamat Domisili : Jalan salak gang 01 Nomor 10 Kelurahan Lelateng Kabupaten
Jembrana Bali
Alamat Domisili : Jalan salak gang 01 Nomor 10 Kelurahan Lelateng Kabupaten
Jembrana Bali

Sehubungan dengan Permohonan Izin Pendirian Madrasah Ibtidaiyah Terpadu Permata Iman
kepada Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Bali yang diajukan oleh Yayasan
Nida’ul islam Tanggal 2016, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami
sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan Pendidikan Madrasah, yang terdiri dari biaya
investasi, biaya personalia dan biaya operasional dalam masa paling sedikit 1 (satu) tahun
pelajaran berikutnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Negara, 1 April 2015

Yang menyatakan,

Romi Hidayat