PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAGIR
Jl. Bendul Merisi I Surabaya 60244
Telp.(031) 8416926
PENETAPAN PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS JAGIR
NOMOR : 400.V.SP.0001.01/436.7.2.44/2023
TENTANG
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAGIR

Menimbang :
a) Bahwa pelayanan di Puskesmas dilaksanakan
dengan memperhatikan keselamatan pasien.

b) Bahwa untuk mengetahui insiden keselamatan

pasien diperlukan sistem pelaporan.

c) Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada butir a dan b perlu ditetapkan
dengan penetapan PLT. Kepala UPTD
Puskesmas Jagir tentang insiden pelaporan
keselamatan pasien.
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36
tahun 2009 tentang kesehatan lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144,
tambahan (Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 5063).

1 /7
2. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36
tahun 2014 tentang tenaga kesehatan.
3. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia
nomor 34 tahun 2022 tentang akreditasi
Puskesmas, klinik Pratama, tempat praktek
mandiri dokter, dan tempat praktek mandiri dokter
gigi.
4. Kepmenkes nomor HK 01.07/Menkes/165/2023
tentang standar akreditasi pusat kesehatan
masyarakat nomor 165 tahun 2023 tentang
standar akreditasi Puskesmas.
5. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia
nomor 46 tahun 2015 tentang akreditasi
Puskesmas, klinik Pratama, tempat praktek
mandiri dokter dan tempat praktek mandiri dokter
gigi.
6. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia
nomor 43 tahun 2019 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan.
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia
nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien.
8. Peraturan walikota Surabaya nomor 98 tahun
2016 tentang pembentukan dan susunan struktur
organisasi unit pelaksana teknis dinas pusat
kesehatan masyarakat pada dinas kesehatan
Kota Surabaya.
9. Keputusan kepala dinas kesehatan Kota
Surabaya nomor 800/15780/436.6.3/2015 tentang
pedoman penyelenggaraan puskesmas di Kota
Surabaya.
10. Penetapan kepala PLT. UPTD Puskesmas Jagir
nomor 440/A.I.SP. 0001.01/436.7.2.44/2019
tentang pencabutan atas penetapan kepala UPTD
Puskesmas Jagir nomor 440/A.I.SP.0001.
01/436.6.3.45/2016 tentang kebijakan
administrasi dan manajemen Puskesmas Jagir.
Penetapan kepala UPTD Puskesmas Jagir nomor
440/A.I.SP.0001. 01/436.6.3.45/2016 tentang
kebijakan administrasi dan manajemen
Puskesmas Jagir, penetapan kepala UPTD
Puskesmas Jagir nomor 440/A.I.SP.0001.

2 /7
 01/436.6.3.45/2016 tentang kebijakan pelayanan
klinis Puskesmas Jagir.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAGIR

TENTANG PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN.

Kesatu : Kebijakan kepala Puskesmas Jagir tentang pelaporan

insiden keselamatan pasien.
Kedua : Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu
cara atau langkah-langkah pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
Ketiga : Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
Keempat : Pelaporan insiden keselamatan pasien harus mengikuti
pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien yang
berlaku di Puskesmas Jagir.
Kelima : Laporan insiden keselamatan pasien dilakukan setiap
unit pelayanan kepada tim keselamatan pasien.

Di tetapkan di : Surabaya
pada tanggal : 25 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAGIR

Dr. DESSY JUMIATI SETIA

Pembina Utama Muda/ IV C
3 /7
 NIP : 196712081996032002
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Nomor : 400. 0/E.V.SP. 000.01/436.7.2.44/2023
Tanggal : 25 Januari 2023

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. PENDAHULUAN :
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman meliputi
assessment resiko identifikasi dan pengelolaan resiko
pasien pelaporan dan analisis insiden kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya seperti
implementasi solusi untuk meminimalkan malkan
timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambiil.
Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah
suatu cara untuk langkah-langkah pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP) insiden keselamatan pasien
adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien.

Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi

pada :

1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan

diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi
prosedur/tes pelaksanaan terapi.
3. Preventif : tidak memberikan terapi profilakrif
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada
suatu pengobatan.
4. Others gagal melakukan komunikasi gagal alat
atau sistem lain.

4 /7
B. TEMA
Pelaporan insiden keselamatan pasien di Puskesmas Jagir.
C. TUJUAN
1. Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien yang terstruktur dan sistematik.
2. Memperoleh data insiden keselamatan pasien yang
akurat dan aktual.
3. Menjalankan tugas dan fungsi Puskesmas yang
akuntabel terhadap pemerintah pusat.
4. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien agar dapat mencegah terjadinya kejadian
yang sama di kemudian hari.

D. SASARAN
1. Puskesmas.
2. Puskesmas pembantu.
3. Posyandu.
4. Poskeskel.

E. BENTUK KEGIATAN
1. Pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan secara
eksternal dan internal.

a) Petugas menemukan insiden keselamatan pasien.

b) Petugas yang menemukan insiden membuat laporan

pada tim keselamatan.
c) Pasien Puskesmas Jagir dengan menggunakan form
laporan insiden keselamatan pasien dalam waktu 2 x 24
jam.
d) Tim keselamatan pasien melakukan grading risiko
menggunakan matriks grading risiko.
e) Jika hasil grating risiko insiden biru/hijau, tim
keselamatan pasien melakukan investigasi sederhana
serta membuat laporan insiden dan rencana tindak
lanjut kepada kepala Puskesmas dan unit terkait dalam
waktu 2 minggu.

5 /7
 f) Jika hasil grating risiko kuning/merah, tim keselamatan
pasien melakukan (Road Cause analysis (RCA) serta
membuat laporan insiden dan rencana tindak lanjut
kepada kepala Puskesmas unit terkait dan komite
nasional keselamatan pasien (KNKP) dalam 45 hari.
g) Tim keselamatan pasien membuat laporan insiden dan
rencana tindak lanjut kepada kepala Puskesmas dan
unit terkait.
h) Monitoring dan evaluasi bersama oleh unit terkait dan
tim keselamatan pasien.

2. Pelaporan IKP Secara Eksternal.

a. Petugas menemukan insiden keselamatan pasien.

b. Petugas yang menemukan insiden membuat laporan
pada tim keselamatan pasien Puskesmas Jagir dengan
menggunakan form laporan insiden keselamatan pasien
dalam waktu 2 x 24 jam.
c. Tim keselamatan pasien melakukan grading risiko
menggunakan matriks grading resiko.
d. Jika hasil grading risiko insiden biru/hijau, tim
keselamatan pasien melakukan investigasi sederhana
serta membuat laporan insiden dan rencana tindak
lanjut kepada kepala Puskesmas dan unit terkait dalam
waktu 2 minggu.
e. Jika hasil grading risiko kuning/merah, tim keselamatan
pasien melakukan (Road Cause analysis (RCA) serta
membuat laporan insiden dan rencana tindak lanjut
kepada kepala Puskesmas, unit terkait dalam 45 hari.
f. Petugas membuat e-report KTD dan kejadian sentinel
kepada komite nasional keselamatan pasien (KNKP).
g. Tim keselamatan pasien membuat laporan insiden pada
sistem mutu Fasyankes milik kementerian kesehatan
setiap bulan.

6 /7
F. PENUTUP
Pelaporan insiden keselamatan pasien bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan
melalui penerapan manajemen keselamatan pasien.
Demikian keputusan ini disusun untuk memberikan arahan
dalam melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien.

Di tetapkan di : Surabaya
pada tanggal : 25 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS JAGIR

Dr. DESSY JUMIATI SETIA

Pembina Utama Muda/ IV C
NIP : 196712081996032002

7 /7