PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGALUPOLO
Alamat : Desa Ngalupolo Kecamatan Ndona
Email : puskesmas.ngalupolo01@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NGALUPOLO
Nomor : /TU.01/PUSK.NPL/SK/I/2022

TENTANG

PENETAPAN TIM PENILAI PRODUKTIVITAS

UNTUK PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN (JASPEL)
BERDASARKAN VARIABEL DAERAH DANA KAPITASI
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DI PUSKESMAS NGALUPOLO
TAHUN 2022

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat keshatan masyarakat

telah di selenggarakanProgram Jaminan Kesehatan Nasional oleh
Badan Penyelenggara jaminan Sosial Kesehatan, sebagai upaya
memberikan Perlindungan Kesehatan kepada peserta untuk
memperoleh manfaat dan pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia;

b. Bahwa dalam pelaksanaannya agar dapat berjalan dengan baik ,

efektif, tarnsparan dan akuntabel perlu menetapkan tim penilai
untuk menilai produktivitas untuk menetapkan Jasa Pelayanan
Kesehatan di fasilitas kesehatan Tingkat Pertama;

c. Bahwa nama – nama tersebut dalam lampiran keputusan ini di

pandang cakap dan mampu dalam melaksanakan kegiatan
penilaian serta tim teknis dalam penilaian kinerja;

d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, perlu menetapkan Keputusan Plt. Kepala Puskesmas
Ngalupolo Tentang Penetapan / Pengangkatan Tim Penilai Kinerja.
MENGINGAT : 1. Undang – undang Nomor 23 tahun 1992 tentan Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);

2. Undang – undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok – pokok

1974 Nomor 55, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3041 sebagaimana telah diubah dengan Undang – undang
Nomor 43 Tahun 1999 tentang perubahan atas Kepegawaian
( lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890 );

3. Undang – undang Nomor 32 tahun 2004 Tentang Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana diubah terakhir dengan Undang – undang Nomor 12
Tahun 2008 tantang Perubahan kedua diatas Undang – undang
Nomor 32 Tahun 2008 Nomor 59 Tahun 1979, Nomor 17,
( Tambahan Lembaran Negara Indonesia Nomor 4844 );

4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1979 tentang Penilain

Pelaksanaan Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 17, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844 );

5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang

TenagaKesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637 );

6. Peraturan Pemerntah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian

Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota, ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737 );

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004

tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Mnekes/Per/SK/II/2005

tentang Organisasi dan Tata Kerja Depertemen Kesehatan
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Pertauran
Menteri Kesehatan Nomor 439/Menkes/Per/VI/2009 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Depertemen Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : MENGANGKAT TIM PENILAI PRODUKTIVITAS UNTUK

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN (JASPEL)
DANA KAPITASI DI PUSKESMAS NGALUPOLO TAHUN 2022.

KESATU : Tim Penilai Produktifitas dimkasud pada diktum KESATU Keputusan

Ini merupakan staf Puskesmas Ngalupolo yang ditetapkan dalam
Keputusan Kepala Puskesmas Ngalupolo sebagai Tim yang bertugas
menilai produktifitas dari seluruh staf PNS Puskesmas Ngalupolo, yang
berjumlah 5 orang.

KEDUA : Kategori PNS yang dinilai produktifitasnya dan mendapat Jasa

pelayanan terdiri dari :
a. Kelompok Manajemen : Pimpinan Puskesmas, Koordinator
Program, Dokter Umum.
b. Kelompok Tenaga Kesehatan Medis/Paramedis : Perawat, Bidan,
Perawat Gigi, Analis
c. Kelompok Tenaga kesehatan Lainnya : Asisten Apoteker,
Nutrisionis, Saniatarian, Gizi
d. Kelompok Administrasi : Bendarahara, Staf TU, Petugas
pendaftaran
e. Kelompok Penunjang : Sopir

KETIGA : Langkah – langkah pelaksanaan Penilaian Produktifitas terdiri dari

beberapa variabel – variabel, yaitu :
a. Penilaian terhadap Variabel Jenis ketenagaan
b. Penilaian terhadap Variabel Masa Kerja
c. Penilaian terhadap Variabel Kehadiran
d. Penilaian Produktifitas (Tugas Rangkap / Penanggung Jawab
program)
KEEMPAT : Masa Bakti Tim Penilai Produktifitas selama 1 ( satu ) Tahun terhitung
mulai tanggal ditetapkannya.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perbaikan kembali sebagimana mestinya.

Ditetapkan : Di Ngalupolo
Pada Tanggal : 08 Januari 2022

Kepala Puskesmas Ngalupolo

Vinsentius Neta, Amd.Kep

Nip. 19680123 199003 1 005
 Lampiran I :
Keputusan Kepala Puskesmas Ngalupolo
tentang Tim Penilai Produktifitas untuk Pembagian
Jasa Pelayanan (Jaspel) Puskesmas Ngalupolo
Tahun 2022
Nomor : /TU.01/PUSK.NPL/SK/I/2022
Tanggal : 08 Januari 2022

TENTANG

TIM PENILAI PRODUKTIVITAS

UNTUK PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN (JASPEL)
BERDASARKAN VARIABELDANA KAPITASI
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
DI PUSKESMAS NGALUPOLO TAHUN 2022

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM

1. Vinsentius Neta, Amd.Kep Kepala Puskesmas Anggota Tim Penilai Produktifitas

untuk Pembagian Jasa pelayanan
(Jaspel)
2. Matildis Kaky, AMK Perawat

3. Muhamad Firdaus, Amd.F Asisten Apoteker

4 Adelina Adryana Nona, SKM Sanitarian

5 Abdul Kadir Longga Staf Tata Usaha

Ditetapkan : Di Ngalupolo
Pada tanggal : 08 Januari 2022

Kepala Puskesmas Ngalupolo

Vinsentius Neta, Amd.Kep

Nip. 19680123 199001 1 005

Lampiran II :
 Keputusan Kepala Puskesmas Ngalupolo
tentang Tim Penilai Produktifitas untuk Pembagian
Jasa Pelayanan (Jaspel) Puskesmas Ngalupolo
Tahun 2022
Nomor : /TU.01/PUSK.NPL/SK/I/2022
Tanggal : 08 Januari 2022

TENTANG

URAIAN TUGAS TIM PENILAI PRODUKTIVITAS

UNTUK PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN (JASPEL)
DI PUSKESMAS NGALUPOLO TAHUN 2022

Adapun uraian tugas tim Penilaia Produktifitas untuk Pembagian jasa pelayanan (Jaspel) di
Puskesmas Ngalupolo tahun 2022 yaitu :
1. Membuat buku rekapan daftar hadir JKN
2. Mencatat kehadiran staf PNS Puskesmas Ngalupolo ke dalam buku rekapan
3. Pada ahkir bulan merekap kehadiran dan menyerahkan ke Bendahara
4. Membantu menilai Pendidikan dari staf PNS Puskesmas Ngalupolo
5. Membantu Menghitung variable Pendidikan dari staf PNS Puskesmas Ngalupolo
6. Membantu menghitung Variabel Ketenagaan dari staf PNS Puskesmas Ngalupolo
7. Membantu menghitung variable massa kerja dari staf PNS Puskesmas Ngalupolo

Ditetapkan : Di Ngalupolo
Pada tanggal : 08 Januari 2022

Kepala Puskesmas Ngalupolo

Vinsentius Neta, Amd.Kep

Nip. 19680123 199001 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGALUPOLO
Alamat : Desa Ngalupolo Kcamatan Ndona
Email : puskesmas.ngalupolo01@gmail.com

BERITA ACARA KESEPAKATAN

PERTEMUAN PEMBAHASAN DANA JKN DAN PEMBAGIAN JASA
PELAYANAN PUSKESMAS NGALUPOLO

Pada hari ini Jumad tanggal Delapan bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu, Kami Plt.
Kepala Puskesmas, Dokter dan seluruh Staf yang bertugas di Puskesmas Ngalupolo yang hadir
pada saat pertemuan internal yang diselenggarakan oleh Puskesmas Ngalupolo di Ruang
Pertemuan Puskesmas Ngalupolo “ BERSEPAKAT “ :

1. Pembobotan Variabel Penilaian Kinerja SDM Puskesmas Ngalupolo dalam menghitung

pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan bulan Januari sampai dengan Desember 2022
menggunakan :
a. Variabel Ketenagaan
1) Tenaga Medis 150 Poin
2) S1 80 Poin
3) D3 60 Poin
4) Non Nakes sederajat D3 atau setaranya 50 Poin
5) Non Nakes di bawah D3 25 Poin
b. Tugas Rangkap atau Tugas Tambahan
1) Kepala Puskesmas 100 Poin
2) Bendahara 50 Poin
3) Penanggung Jawab Program 10 Poin
c. Masa Kerja Pegawai
1) 5 sampai dengan 10 tahun 5 Poin
2) 11 sampai dengan 15 tahun 10 Poin
3) 16 sampai dengan 20 tahun 15 Poin
4) 21 sampai dengan 25 tahun 20 Poin
5) Diatas 25 tahun 25 Poin
d. Kehadiran
1) Hadir Tiap Hari 1 Poin
2) Terlambat sampai 7 jam kurang 1 poin ( Tenaga Puskesmas kurang 2 poin dan tenaga
pustu/ polindes kurang 4 poin )
3) Tidak hadir karena sakit atau tugas dinas 3 hari kerja terhitung hadir
e. Tenaga Honor Puskesmas
Setiap penerimaan Jasa Pelayanan (PNS) akan memberikan 15 % kepada tenaga honor
dan penerimaan Jasa Pelayanan (yang dibiayai dana APBD 2) akan memberikan 20 %
kepada tenaga honor.

Demikian Kesepakatan ini kami buat sejujur – jujurnya tanpa paksaan dan secara sadar
untuk kami laksanakan serta bertanggung jawab kepada Pemerintahan dan Tuhan Yang
Maha Esa.

Ditetapkan : Di Ngalupolo
Pada tanggal : 08 Januari 2022

Kepala Puskesmas Ngalupolo

Vinsentius Neta, Amd.Kep

Nip. 19680123 199003 1 005
 DAFTAR HADIR
KESEPAKATAN

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.
20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.
42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.
Ngalupolo, 08 Januari 2022
Kepala Puskesmas Ngalupolo

Vinsentius Neta, Amd.Kep

Nip. 19680123 199003 1 005