------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : 01/Ext/TIP-GOV/V/2021

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Sumber Daya Air

Kepada Yth.

Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai Sumatera

Di - Medan

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Pekerjaan/Jabatan : Direktur

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama

Nama Perusahaan : PT. Tirta Inti Perkasa

Alamat Perusahaan : Jl.Karya Wisata (Kompl. JCity)

J-Square Blok D-39, Medan Johor

Sumatera Utara

Mengajukan permohonan untuk penggunaan sumber daya air untuk air permukaan pada sumber air,
dengan data-data sebagai berikut:

1. Sumber Air : Sungai Babura

2. Lokasi Penggunaan : Kota Medan

a. Kelurahan/Desa : Titi Kuning

b. Kecamatan : Medan Johor

c. Kota/Kabupaten : Medan

d. Provinsi : Sumatera Utara

e. Titik koordinat pengambilan :

3. Tujuan Penggunaan Air : Supply Air Bersih kepada PT. PDAM Tirtanadi

6. Jumlah/Volume Pengambilan : 200 lt/detik

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai

berikut:

a. Justifikasi Teknis

Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar adanya. Atas perhatian dan
perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Medan, May 2021

Pemohon

(materai Rp 6.000,-)

(_______________________)

Tembusan :

1. Gubernur Sumatera Utara

2. Kepala Dinas Sumber Daya Air Propinsi Sumatera Utara

Kepada Yth : Bapak Kepala Balai Wilayah Sungai Sumatera (BWS Sumatera)

Jl. Jend. AH. Nasution No 10 Medan Johor Kota Medan

Sumatera Utara