KOP SURAT PEMOHON

Mataram,,………………20….

Nomor : / / /20….. Kepada

Lampiran : Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Prihal :Permohonan Rekomendasi Cq. Dinas Energi dan Sumber
Teknis Surat Izin Daya Mineral Provinsi NTB
Pengeboran Air Tanah
(SIP) di –
Mataram

Dengan hormat

Bersama ini kami,…………………..(sebutkan nama pemohon), mengajukan permohonan

Izin Pengeboran Air Tanah dilokasi…………..(sebutkan lokasi administratif) untuk
keperluan.....……..(sebutkan tujuan rencana pengeboran, misal air kemasan.
pariwisata, peternakan dll).
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat rekomendasi / surat pernyataaan tidak keberatan masyarakat — (pilih

salah satu)
2. Fotokopi identitas pemohon
3. Fotokopi Surat izin badan hukum / badan usaha
4. Peta rencana titik lokasi pengeboran air tanah
5. Data rencana teknis sumur bor

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perkenannya kami ucapkan
terimakasih.

Pemohon,
Materai 6000
Pimpinan/Direktur dll

Tembusan:
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi NTB
 PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN PENGEBORAN (SIP)
No PERSYARATAN
1 Surat Permohonan SIP Tertulis
ADMINISTRATIF
2 Rekomendasi Bupati / Walikota setempat
atau surat pernyataan tidak keberatan dari
masyarakat sekitar yang diketahui oleh
Ketua RT. Ketua RW / Kepala lingkungan
Identitas Pemohon
3
4 Surat Izin Badan Hukum / Badan Usaha
TEKNIS
5 Lokasi dan Peta Situasi rencana titik
pengeboran
6 Data Rencana Teknis yang Akan dibuat :
- Garis tengah lubang sumur
- Garis tengah pipa konstruksi
- Target kedalaman pengeboran
- Jenis pompa yang akan dipergunakan
Disusun berdasarkan Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor 20 Tahun 2015 Tentang
Tata Cara Perizinan Pengeboran dan Pengambilan Air Tanah.
KETERANGAN
Ditujukan kepada Gubernur
Cq. Kepala DPMPTSP Prov. NTB
Fotokopi KTP/SIM
Fotokopi surai izin, jika berbentuk badan
hukum / badan usaha
sketsa/gambar/peta situasi yang
menunjukkan lokasi titik bor secara jelas
atau dapat menggunakan data koordinat
geografis.
Garis tengah dalam inci atau centimeter
Kedalaman pengeboran dalam meter Jems
pompa yang digunakan, misal: jelpump,
pompa selam / submersible dll.
Data teknis lain seperti hasil survei
geolistrik. data sumur gali / sumur bor di
sekitarnya dapat disertakan jika ada
untuk mempercepat proses
pemberian rekomendasi t e k n i s .
 KOP SURAT PEMOHON

Mataram,,………………20….

Nomor : / / /20….. Kepada

Lampiran : Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Prihal :Permohonan Rekomendasi Cq. Kepala Dinas Energi dan
Teknis Surat Izin Sumber Daya Mineral Provinsi
Pengambilan Air Tanah NTB
(SIPA) di –
Mataram

Dengan hormat
Bersama ini kami…….…..(sebutkan nama pemohon), mengajukan permohonan Izin
Pengambilan Air Tanah di Lokasi............(sebutkan lokasi administratif) dengan
rencana debit pengambilan air tanah sebesar...........Lt /detik untuk keperluan
(sebutkan tujuan pengambilan, misal air kemasan, pariwisata, peternakan dll)
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Surat rekomendasi / surat pernyataaan tidak keberatan (pilih salah
satu)
2. Fotokopi identitas pemohon
3. Fotokopi Surat izin badan hukum / badan usaha
4. Peta lokasi pengambilan air tanah
5. Data teknis sumur bor
6. Dokumen lingkungan (Amdal atau UKL/UPL atau SPPL)
7. Data logging geofisika sum ur bor (untuk permohonan pengambilan lebih dari
2 lt/detik)
8. Data uji pemompaan sumur bor (untukpermohonan pengambilan lebih dari 2
It/detik)
9. Data analisa kimia fisika air tanah (untukpermohonan pengambilan lebih dan
2 It/detik)

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perkenannya kami ucapkan
terimakasih.

Pemohon,
Materai 6000
Pimpinan/Direktur dll

Tembusan:
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi NTB
Catatan: debit dapat juga dinyatakan dalam ( m3/hari) atau (m3/bulan)
 PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN PENGAMBILAN (SIPA)

No PERSYARATAN KETERANGAN
1 Surat Permohonan SIPA Tertulis Ditujukan kepada Gubernur Cq Kepala DPMPTSP Prov.
NTB
ADMINISTRATIF
2 Rekomendasi Bupati / Walikota setempat
atau Surat Pernyataan tidak keberatan dan
masyarakat sekitar yang diketahui oleh
Ketua RT. Ketua RW /kepala
lingkungan/Kepala Desa/lurah dan Camat
3 Identitas Pemohon Fotokopi KTP/SIM

4 Surat Izin Badan Hukum /Badan Usaha fotokopi surat izin jika berbentuk badan hukum/badan
usaha
3 Lokasi dan Peta Situasi rencana titik Sketsa/gambar/peta Situasi yang menunjukkan lokasii
pengeboran titik bor secara jelas atau dapat menggunakan data
koorodinat geografi.
6 Data rencana debit pengambilan dan - Debit menggunakan satuan liter/detik atau m3/hari
Tujuan pengambilan atau m3/bulan
- Tujuan pengambilan harus jelas membedakan antara
tujuan komersil/usaha dan non komersil.

7 Data rencana teknis sumur bor yang akan
dibuat:
■ Garis tengah lubang sumur
■ Garis tengah pipa konstruksi
■ Posisi saringan
■ Posisi Kedalaman Pompa
■ Gambar konstruksi sumur bor
■ Jenis dan Kapasitas Pompa
8 Data teknis:
* Logging geofsika
* UJI pemompaan
* Analisa kimia dan fisika air tanah
LINGKUNGAN
9 Data Lingkungan
- Garis tengah dalam inci atau centimeter
- Posisi saringan (pipa yang dilubangi sebagai jalan
masuk air di dalam sumur bor) yang terpasang pada
kedalaman tertentu (dalam meter).
- Kedalaman pompa : rencana posisi kedalaman pipa
intake jetpump atau kedalaman pompa selam (dalam
meter)
- Gambar Konstruksi sumur yang jelas yang
menggambarkan data- data sumur tsb
- Jenis dan kapasitas pompa yang digunakan, misal
jetpump watt: head ... meter, pompa selam /
submersible ... HP/... KW. head ... meter dll
- Data teknis lain dapat disertakan jika ada dan akan
mempercepat proses pemberian rekomendasi teknis
UnUntuk permohonan pengambilan air tanah lebih dan 2
(dua) liter / detik.
- Logging geofisika menggambarkan lapisan batuan
dalam lubang sumur.
- Hasil analisis uji pemompaan menunjukkan debit
optimal dan sumur tersebut.
- Analisa kimia dan fisika menggambarkan kualitas dan
kondisi air tanah.
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) untuk
debit pengambilan lebih besar dan 50 (lima puluh)
liter/detik
Upaya Pengelolaan lingkungan dan Upaya Pemantauan
lingkungan ( UKL dan UPL) untuk usaha yang wajib
melakukan UKL/UPL menurut ketentuan Gubernur /
Bupati / Walikota
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan
Hidup (SPPL) bagi yang tidak wajib AMDAL atau UKL/
UPL.