NO RM :

FORM REKONSILIASI OBAT

NAMA :

TGL LAHIR :

ALERGI TERHADAP OBAT : MANIFESTASI ALERGI : DAMPAK

□ Ringan
□ Sedang
□ Berat

OBAT DIGUNAKAN
NAMA OBAT ATURAN RUTE JUMLAH
DOSIS SAAT DIRAWAT
PAKAI PEMBERIAN OBAT
YA TIDAK

NAMA DAN TANDA TANGAN TANGGAL

APOTEKER

PERAWAT

DOKTER

KELUARGA
PASIEN

*) Beri tanda √ pada □ sesuai pilihan