MAKALAH ILMU PENYAKIT MULUT

KASUS MINOR ULSER

LAPORAN KASUS

Sildha Pura Kancana

160112190099

Pembimbing :
drg. Tenny Setiani Dewi,M.Kes.,Sp.PM

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................................. i

BAB I ............................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
BAB II .......................................................................................................................... 2
LAPORAN KASUS ..................................................................................................... 2
2.1 Status Klinik Ilmu Penyakit Mulut ................................................................. 2
2.1.1 Data Pasien (data disamarkan) ................................................................... 2
2.1.2 Anamnesis .................................................................................................. 2
2.1.3 Riwayat Penyakit Sistemik......................................................................... 3
2.1.4 Riwayat Penyakit Terdahulu ...................................................................... 3
2.1.5 Kondisi Umum ........................................................................................... 3
2.1.6 Pemeriksaan Ekstra Oral ............................................................................ 4
2.1.7 Pemeriksaan Intraoral ................................................................................. 4
2.1.8 Gambar Kasus ............................................................................................ 6
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang.............................................................................. 6
2.1.10 Diagnosis dan Diagnosis Banding.............................................................. 6
2.1.11 Rencana Perawatan dan Pengobatan .......................................................... 6
2.2 Status Kontrol Ilmu Penyakit Mulut............................................................... 8
2.2.1 Anamnesis .................................................................................................. 8
2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral ............................................................................ 8
2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral ............................................................................... 9
2.2.4 Gambar Kasus .......................................................................................... 10
2.2.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang .................................................................. 10
2.2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding ............................................................. 10
2.2.7 Rencana Perawatan dan Pengobatan ........................................................ 10
BAB III ....................................................................................................................... 11

i
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................ 11
3.1 Gambaran Normal Epitel Mukosa Mulut ..................................................... 11
3.1.1 Membran Basal ........................................................................................... 13
3.1.2 Stratum Basal .............................................................................................. 13
3.1.3 Stratum spinosum........................................................................................ 15
3.1.4 Stratum Granulosum ................................................................................... 15
3.1.5 Stratum Korneum ........................................................................................ 16
3.2 Sitokeratin..................................................................................................... 16
3.3 Keratinosit .................................................................................................... 17
3.4 Lesi Ulserasi ................................................................................................. 18
3.5 RAS .............................................................................................................. 20
3.3.1 Definisi ..................................................................................................... 20
3.3.2 Etiologi dan faktor resiko............................................................................ 20
3.3.3 Gambaran Klinis ......................................................................................... 27
3.3.4 Patogenesis RAS ......................................................................................... 30
3.3.5 Diagnosis Banding ...................................................................................... 32
3.3.6 Perawatan RAS ......................................................................................... 43
3.6 Triamcinolone acetonide .............................................................................. 50
3.6.1 Mekanisme kerja ......................................................................................... 50
3.6.2 Farmakokinetik ........................................................................................... 50
3.6.3 Farmakodinamik ......................................................................................... 51
3.6.4 Efek samping .............................................................................................. 51
3.6.5 Efek metabolik ............................................................................................ 51
3.6.6 Sediaan ........................................................................................................ 52
3.6.7 Dosis ........................................................................................................... 52
3.6.8 Indikasi ........................................................................................................ 53
3.6.9 Kontraindikasi ............................................................................................. 53
3.7 Chlorhexidine gluconate............................................................................... 53

ii
 3.7.1 mekanisme kerja ......................................................................................... 53
3.7.2 Farmakokinetik......................................................................................... 54
3.7.3 Farmakodinamik....................................................................................... 54
3.7.4 Efek samping ............................................................................................ 55
3.7.5 Sediaan ..................................................................................................... 56
3.7.6 Dosis ......................................................................................................... 56
3.7.7 Indikasi ..................................................................................................... 56
3.7.8 Kontraindikasi .......................................................................................... 57
3.8 Vitamin ......................................................................................................... 57
3.8.1 Vitamin B1 (thiamine) ................................................................................ 58
3.8.2 Vitamin B2 (Riboflavin) ............................................................................. 58
3.8.3 Vitamin B6 (Pyridoxine)............................................................................. 59
3.8.4 Vitamin B9 (asam folat) ............................................................................. 59
3.8. 5 vitamin B12 (Cyanobalamin) .................................................................... 60
3.8.6 Vitamin C .................................................................................................... 61
BAB IV ....................................................................................................................... 62
PEMBAHASAN ........................................................................................................ 62
BAB V ......................................................................................................................... 64
KESIMPULAN .......................................................................................................... 64
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 65

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS) adalah kondisi yang terjadi dimukosa

mulut dimana terjadi ulser berulang dan merupakan kasus terbanyak dari penyakit

ulserasi yang terjadi dirongga mulut dengan prevalensi mencapai 10-20% . RAS terjadi

secara periodik dengan rata- rata rekurensi setiap 3 bulan pada 50% populasi.(Sharma

and Garg, 2018)

Secara klinis RAS dibagi menjadi tiga tipe, yaitu minor recurrent aphthous

stomatitis (MiRAS), major reccurent aphtous stomatitis (MaRAS), dan herpetiform

(Sabbagh and Felemban, 2016). RAS merupakan lesi dangkal berbentuk bulat atau

oval, simetris, berjumlah satu atau banyak yang biasanya terjadi dimukosa bukal atau

labial.(Greenberg, Glick and Ship, 2008). Etiologi RAS sampai saat ini masih belum

diketahui secara pasti namun dipercaya disebabkan oleh multifaktorial. Banyak faktor

predisposisi yang dapat menyebabkan ternjadinya SAR diantaranya faktor genetik,

alergi makanan, trauma local, siklus menstruasi, stress, merokok, agen microbial dan

banyak faktor lainnya. (Beguerie and Sabas, 2015)

Makalah ini akan membahas laporan kasus mengenai Recurrent Aphtous

Stomatitis pada pasien perempuan berusia 21 tahun yang datang ke Rumah Sakit Gigi

dan Mulut FKG Unpad dengan sariawan berulang yang menimbulkan rasa perih pada

bagian dalam bibir bawahnya pada bulan januari 2020.

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Status Klinik Ilmu Penyakit Mulut

Tanggal pemeriksaan : 17 Januari 2020

2.1.1 Data Pasien (data disamarkan)

Nomor Rekam Medik : 2019-0xxxx

Nama Pasien : nn. MR

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 21 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Status Marital : Belum Menikah

Alamat : Bandung

2.1.2 Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan terdapat sariawan pada bibir bawah kanan sejak 4 hari

lalu. Sariawan terjadi secara tiba-tiba. Sariawan sering berulang setiap satu bulan

sekali, terutama jika pasien sedang dalam siklus menstruasi. Saat diperiksa pasien

sedang menstruasi. Keluhan sariawan sering terjadi ditempat yang berbeda-beda.

2
 3

Pasien mengaku keluhan diperparah jika dipakai makan-makanan pedas. Pasien

mengaku menggunakan obat Kenalog untuk memperingan keluhan. Namun, tidak ada

perubahan. Pasien mengaku tidak ada gejala lain yang menyertai, tidak sertai demam

dan infeksi serta tidak ada keluhan dibagian lain. Pasien mengaku riwayat sariawan

berulang ini juga dimiliki oleh ayahnya. Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit

sistemik dan alergi.Pasien ingin keluhannya diatasi.

2.1.3 Riwayat Penyakit Sistemik

Tidak ada riwayat penyakit sistemik

2.1.4 Riwayat Penyakit Terdahulu

Disangkal

2.1.5 Kondisi Umum

KeadaanUmum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : Afebris

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Pernafasan : 18 kali/menit

Nadi : 68 kali/menit
 4

2.1.6 Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Submental Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Servikal Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Mata Pupil isokhor, konjungtiva non-anemis, sklera non-ikterik

TMJ normal, non-clicking, non- deviasi.

Bibir Kompeten, tonus normal, vermilion border jelas, komisura

kering

Wajah Simetris, profil datar, bentuk oval

Sirkum Oral Tidak ada kelainan

Lain-lain -

2.1.7 Pemeriksaan Intraoral

Kebersihan mulut : Baik/Sedang/Buruk Plak +/-

Kalkulus +/- Stain +/-

Gingiva : Tidak ada kelainan

Mukosa bukal : TAK

 5

Mukosa labial : Terdapat lesi ulseratif di bagian kanan bawah bibir berjumlah

4 buah, berbentuk oval dengan ukuran 1-2mm, batas regular

dikelilingi oleh haloeritema dengan kedalaman dangkal dengan

dasar putih kekuningan.

Palatum durum : Normal, tidak ada kelainan

Palatum mole : Normal, tidak ada kelainan

Frenulum : Sedang, normal, Tidak ada kelainan

Lidah : Normal, tidak ada kelainan

Dasar mulut : Normal tidak ada kelainan

Status Gigi :

UE UE
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

X
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
CS CS PE
 6

2.1.8 Gambar Kasus

Gambar 2.1 lesi ulseratif di mukosa labial bawah kanan yang berwarna putih
kekuningan, berbentuk oval dengan ukuran ±1-2 mm, berjumlah 4, berbatas jelas
dikelilingi haloeritematus, dasar dangkal.

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

2.1.10 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis : Recurrent Apthous Stomatitis

Diagnosis Banding : Traumatic ulcer

2.1.11 Rencana Perawatan dan Pengobatan

1) Pro medikasi

R/ Chlorhexidine gluconate 0,2% FLS No.1

 7

∫ 2 dd 1 10 ml coll. Oris (kumur buang)

R/ Vitamin B12 50mg tab no. XIV

∫ 2 dd 1 pc

R/ Asam folat 1 mg tab no. VII

∫ 1 dd 1 pc

2) Pasien diinstruksikan untuk makan makanan yang tinggi serat dan vitamin serta

konsumsi air putih sekitar 2L/hari.

3) Pasien diinstuksikan untuk mengurangi makan makanan pedas dan panas serta

istirahat yang cukup agar meminimalisir stres.

4) Pro OHI

Pasien diinstruksikan untuk menyikat gigi 2x sehari dan menyikat lidah dengan

tongue scraper 2x sehari.

 8

2.2 Status Kontrol Ilmu Penyakit Mulut

Tanggal Pemeriksaan : 29 Januari 2020

2.2.1 Anamnesis

Pasien datang kembali untuk dilakukan kontrol sariawannya. Pasien sudah

tidak merasakan sakit/perih pada sariawannya dan sudah tidak ada lagi bulatan putih

pada bibir bawah sebelah kanannya. Pasien mengaku telah menggunakan obat yang

diresepkan dan menjalani instruksi yang diberikan. Tidak ada keluhan lain yang

menyertai.

2.2.2 Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Submental Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Servikal Kiri Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Kanan Teraba +/- Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-

Bibir Kompeten, tonus normal, vermilion border normal, komisura

tidak kering

Wajah Simetris, profil datar, bentuk oval

Sirkum Oral Tidak ada kelainan

Lain-lain

8
 9

2.2.3 Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan mulut : Baik

Gingiva : Tidak ada kelainan

Mukosa bukal : TAK

Mukosa labial : lesi putih kekuningan dimukosa labial bawah kanan sudah

hilang

Palatum durum : Normal, tidak ada kelainan

Palatum mole : Normal, tidak ada kelainan

Frenulum : Sedang, normal, Tidak ada kelainan

Lidah : Normal, tidak ada kelainan

Dasar mulut : Normal tidak ada kelainan

Status Gigi :

UE UE
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

X
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
CS CS PE
 10

2.2.4 Gambar Kasus

Gambar 2.2 lesi putih kekuningan di mukosa labial bawah kanan sudah menghilang.

2.2.5 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

2.2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis : Recurrent Apthous Stomatitis– post perawatan seminggu.

Diagnosis Banding : Traumatic ulcer

2.2.7 Rencana Perawatan dan Pengobatan

1. Pro observasi

2. Pro DHE dan OHI.

 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Gambaran Normal Epitel Mukosa Mulut

Epitel membrane mukosa mulut terdiri dari berbagai macam stratifikasi

skuamosa. Ada mukosa berkeratin (ortokeratinisasi atau parakeratinisasi) atau non

keratin, tergantung pada lokasinya. Pada manusia, jaringan epitel gingiva dan palatum

durum (pada bagian mukosa pengunyahan) memiliki keratin. Meskipun pada banyak

individu, ada beberapa epitel gingiva yang parakeratinized. Jaringan pipi dan

sublingual biasanya tidak mengalami keratinisasi. Baik epitel yang berkeratin dan non

keratin terdiri dari dua kelompok sel yaitu keratinosit dan non keratinosit.

Pada epitel rongga mulut yang berkeratin, memiliki keratinosit pada empat

lapisan: stratum basal, stratum spinosum, stratum granulosum dan stratum corneum.

Lapisan ini dinamakan berdasarkan tampilan morfologis. Sel tunggal, pada waktu yang

berbeda, pada setiap lapisan. Setelah mitosis, mungkin tetap berada dilapisan basal atau

selama waktu itu bermigrasi dan didorong keatas. Selama migrasi sebagai keratinosit,

terjadi perubahan biokimia dan morfologis. Hal ini disebut sebagai proses diferensiasi.

Diferensiasi berakhir dengan terbentuknya sel squamosa berkeratin, sel-sel yang mati

akan diisi dengan protein padat yang ada dimembran sel. Setelah mecapai permukaan

sel tersebut dibuang. Proses pelepasan epitel permukaan sel disebut deskuamasi. Proses

migrasi sel dari lapisan basal ke permukaan disebut maturasi. Selama migrasi, sel

meningkat dalam ukuran dan bentuk. Pada epitel yang berkeratin, terjadi peningkatan

11
 12

sintesis tonofilament pada epitel yang berkeratin. Seluruh proses ini dinamakan

keratinisasi. Setiap lapisan epitel memiliki karakteristik. Stratum korneum memiliki

karakteristik keratinized layer, stratum granulosum terdiri dari granular cell layer (sel

berbentuk gepeng), stratum spinosum terdiri dari princkle cell layer (sel berbentuk

bulat dan berduri) dan stratum basalis yang terdiri dari basal cell layeryang terdiri dari

sel kuboid selapis.(Kumar, 2011)

Pada epitel non keratin berbeda dari epitel berkeratin terutama karena tidak

menghasilkan lapisan permukaan cornified, selain itu lapisan dalam epitel non keratin

hanya terdiri dari stratum basal, stratum intermedium yang lebih besar dari sel stratum

spinosum dan stratum superfisial yang mengandung sel berinti. (Kumar, 2011)

A B

Gambar 3.1 Gambaran normal lapisan epitel mukosa mulut (A) epitel berkeratin dan (B) epitel non
keratin (Kumar, 2011)
 13

3.1.1 Membran Basal

Lapisan atau lamina densa dipisahkan dari sel basal oleh zona yang jelas dengan lebar

yang sama dan tersebar disepanjang sel basar yang membrane selnya mengalami

pelebaran menyerupai setengah desomsom dan karenanya disebut hemidesmisom.

Daerah membrane basal penting, karena semua materi yang melewati atau keluar epitel

harus melewatinya. Sangat kecil, namun memiliki peran yang penting dalam beralunya

material/ bahan.(Adams, 1976)

3.1.2 Stratum Basal

Lapisan basal terdiri dari satu lapisan sel kuboid. Lapisan basal terdiri dari sel sel

yang mensintesis DNA dan menjalankan mitosis, sehingga menyediakan sel-sel baru.

Sel -sel baru dihasilkan dilapisan basal. Namun, beberapa bentuk mitosis dapat terlihat

dalam sel-sel spinosus tepat diluar lapisan basal. Sel-sel telah ditentukan /

terdeterminasi saat mereka meninggalkan lapisan basal. Sel basal menunjukkan

ribosom dan elemen permukaan kasar reticulum endoplasma, menunjukkan aktivitas

sintesis protein. Sel basal mensintesisi beberapa protein di lamina basal. Sel basal juga

mensintesis protein, yang membentuk intermediate filament dari sel basal. Sel basal

terdiri dari dua populasi. Satu populasi memiliki ujung yang bergerigi tajam atau

serrated dengan bagian yang penuh dengan tonofilament, yang merupakan adaptasi

untuk perlekatan, dan yang lainnya yang tidak bergerigi tajam terdiri dari siklus stem

sel yang lambat. Stem sel menimbulkan pembelahan sel secara perlahan yang berfungsi

untuk melindungi informasi genetik ke jaringan dan sejumlah amplifying cell yang
 14

meningkatkan jumlah untuk maturase sel. Seratted basal cell terdiri dari sel kuboid

selapis atau sel tinggi berbentuk kubus yang memproyeksikan proses protoplasma dari

permukaan basal menuju jaringan ikat. Terdapat stuktur khusus yang disebut

hemidesmosome, yang berbatasan dengan lamina basal. Stuktur ini ditemukan pada

permukaan basal, yang terdiri dari single attachment plaque, membrane plasma yang

berdekatan, dan hubungannya dengan struktur ekstraseluler yang muncul untuk

melekatkan epitelium ke jaringan ikat. Batas lateral dari sel basal yang bersebelahan

apposed dan terhubung oleh desmosomes. Desmosome terdiri dari dua jenis protein

utama- transmembrane protein dan protein didalam sel dan terkait dengan attachment

plaque. Protein transmembrane, desmoglein dan desmocollins adalah anggota keluarga

cadherin, yang terkait dengan sitokeleton keratun melalui beberapa protein plak

perlekatan sitoplasma termasuk desmoplakin, plakoglobin (gamma-catenin),

plakophilin, envoplakin dan periplakin. Persimpangan desmosimal dan persimpangan

hemidesmosomal menyediakan hubungan mekanis sering terlihat di antara sel epitel

oral. Gap junction adalah persimpangan dengan resistensi rendah dan memungkinkan

komunikasi listrik dan kimia terkadang terlihat.(Kumar, 2011) Migrasi sel basal dari

lapisa basal ke lapisan cornified pada manusia membutuhkan waktu setidaknya 14 hari,

dan transit melalui lapisan cornified ke epidermis terluar membutuhkan setidaknya 14

hari lagi.(Kolarsick and Kolarsick, 2009)

 15

3.1.3 Stratum spinosum

Sel- sel spinous yang membentuk lapisan ini adalah sel polyhedral yang tidak teratur

dan lebih besar dari sel-sel basal. Berdasarkan hasil mikroskop, tampak sel- sel

bergabung dengan “jembatan antar sel”. Tonofibril tampak berasal dari sel ke sel yang

melintasi jembatan ini. Hasil mikroskop menunjukkan jembatan interselular

merupakan desmosome dan tonofibril adalah kumpulan dari tonofilament. Jaringan

tonofilament dan desmosome muncul untuk membuat tensile supporting sistem untu

epitelium. Ruang interselular dari sel -sel spinous dalam epitel berkeratin besar dan

menggembung, dengan demikian desmosome dibuat lebih menonjol dan sel ini

memberikan tampilan seperti berduri. Tampilan berduri ada lapisan spinous

disebabkan adanya penyusutan sel selama persiapan jaringan yang menyebabkan

mereka terpisal pada titik-titik dimana desmosome tidak menyatukan mereka secara

Bersama. Sel-sel spinous (princkle) menyerupai tanaman cocklebur atau seperti

gambaran tulang belakang / spine yang berakhir pada desmosome. Dari empat lapisan,

sel spinous adalah yang paling aktif dalam sintesis protein. Sel ini mensintesis protein

tambahan yang berbeda dari yang dibuat disel basal. Perubahan ini menunjukkan

komitmen biokimia mereka untuk keratinisasi.(Kumar, 2011)

3.1.4 Stratum Granulosum

Lapisan ini mengandung sel yang lebih rata dan luas. Sel-sel pada lapisan ini lebih

besar dibanding sel-sel spinosus. Lapisan ini diberi nama karena basofilik butiran

keratohyalin (berdasarkan pewarnaan biru dengan hematoxylin dan eosin). Inti

 16

menunjukan tanda-tanda degenerasi dan piknosis. Lapisan ini masih mensintesis

protein, namun tingkat sintesis pada tingkat ini berbeda. Namun, Sebagian sel

mendekati stratum korneum, laju berkurang. Dalam stratum granulosum permukaan

sel menjadi lebih teratur dan dekat pada permukaan sel yang berdekatan. Tonofilamen

lebih padat jumlahnya dan sering terlihat terkait dengan butiran keratohyalin.(Kumar,

2011)

3.1.5 Stratum Korneum

Stratum korneum terdiri dari epitel squamosa keratin yang lebih besar dan lebih rata

dari sel granula. Butiran keratohyalin telang menggilan. Sel-sel lapisan cornifed terdiri

dari filamen pada dari tonofilament yang diubah dan dilapisi oleh protein dasar granul

keratohyalin.(Kumar, 2011)

3.2 Sitokeratin

Sitokeratin (CK) membentuk sitoskeleton dari semua sel epitel, Bersama dengan

mikrofilamen dan microfibril. Sitokeratin tidak hanya terlihat didalam sel tetapi juga

dibidang kontak sel seperti desmosome. Mereka berfungsi untuk menyediakan

hubungan mekanis dan mendistribusikan gaya mekanis di area yang luas. Fungsi

mereka sebagai stuktur bantalan tekanan dalam sel epitel penting dalam

mempertahankan bentuk sel. Mereka dapat diklasifikasikan menjadi dua sel utama :

tipe I (sitokeratin dasar) dan tipe II (sitokeratin asam). Sitokeratin selau terjadi

berpasangan dari kombinasi tipe I dengan tipe II. Sitokskeleton sel terdiri dari

mikrofilamen, mikrotubulus dan filamen menengah/ intermediate filament. Keratin

 17

merupakan protein yang beragam. Filamen menengah ini mempertahankan integritas

stuktural keratinosit. (Kumar, 2011; Deo and Deshmukh, 2018)

3.3 Keratinosit

Keratinosit adalah sel epidermis atau epitel yang mensintesis keratin dan karakteristik

protein filamen intermediate merupakan sitokeratin. Keratinosit menunjukkan

pembelahan sel, maturase sel dan seskuamasi. Keratinosit meningkan dalam volume

dari lapisal basal ke superficial. Sel-sel masing-masing lapisan berturut-turut menutupi

area yang lebih besar daripada lapisal sel yang tepar berada dibawahnya.Sel -sel

keratinosit yang menjalani proses maturase, dimana sel-sel yang diproduski oleh divisi

mitosis dilapisan basal akan bermigrasi ke permukaan tempat sel-sel tersebut

dilepaskan dan digantikan oleh sel yang sudah mengalami maturasi. Proses matursi sel

mengiktui dua pola: keratinisasi dan non- keratinisasi. Terdapat dua tipe populasi sel :

progenitor population dan maturating population. Progenitor population mengandung

sel stem dan amplifying sel. Setelah pembelahan sel, daughter cell akan memasuki

kompartemen sel maturase, keratinosit mengalami diferensiasi dan perubahan biokimia

dan morfologis. Diakhir proses diferensiasi, sel mati diisi dengan protein padat yang

terkandung dalam membrane sel yang kuat. Setelah mencapai permukaan, sel tersebut

luruh, proses ini disebut deskuamasi. Proses migrasi sel epitel dari lapisan basal disebut

maturasi. Waktu yang dibutuhkan oleh sel untuk membelah dan melewati seluruh epitel

disebut waktu pergantian disebut “turn over time”.(Kumar, 2011; Deo and Deshmukh,

2018)
 18

3.4 Lesi Ulserasi

Lesi ulserasi dirongga mulut sering terjadi. Ulser berasal dari kata Yunani

“ulkus” yang berarti luka atau sakit. Lesi ini focus terhadap nekrosis jaringan

dipermukaan dan terjadinya proses penghancuran di epitel atasnya (Ghom, 2010).

Menurut Burket’s, ulser adalah hilangnya epitel yang meluas dan memiliki batas

yang cukup baik. Lesi epitel ini ditutupi oleh fibrin clot yang menyebabkan

tampilannya terlihat putih kekuningan (Greenberg, Glick and Ship, 2008). Proses

terbentuknya ulser dpat disebabkan oleh berbagai hal. Namun, salah satu faktor

yang laing sering ditemui adalah karena trauma. Tetapi, banyak ulser yang

terbentuk karena penyakit sistemik, dan hal ini memiliki pathogenesis yang

berbeda. Ulser didahului dengan akumulasi cairan dalam subepitel dengan ukuran

kecil (vesikel) atau dari lentingan yang lebih besar (bulla). Kehadiran cairan,

ketebalan epitel dan proliferasi dari lentingan berisi cairan ini cenderung pecah

sehingga membentuk formasi ulser. Ulserasi didahului oleh akumulasi sel-sel

inflamasi didaerah subepitel yang secara klinis terlihat sebagai macula atau papula

yang kemudian pecah dan membentuk ulser seperti pada kasus SAR. (Ghom, 2010)

Siklus ulser terdiri dari tiga fase (Ghom, 2010):

1. Ekstention : dasar yang ditutupi dengan eksudat dan peluruhan sementara

yang alasnya tidak rata. Tepi terlihat tajam dan dapat disertai keluarnya

cairan purulen atau noda darah.

 19

2. Transition : ditempati untuk persiapan penyembuhan. Dasar mernjadi lebih

bersih, bagian yang luruh terlepas; indurasi menjadi berkurang dan

cairannya menjadi lebih serous. Jaringan granulasi kecil kemerahan muncul

di dasar dan bersatu sampai keseluruhan permukaan ditutupi.

3. Repair : teerdiri dari transformasi jaringan granulasi hingga fibrous yang

secara bertahap membentuk bekas luka. Tepi ulser menjadi lebih tersusun

dan epitel secara gradual menutupi dasar. Proses penyembuhan ini terdiri

dari tiga zona:

- Outer : mengandung epitelium yang terlihat putih.

- Middle : berwarna kebiruan, tempat jaringan granulasi ditutupi beberapa

lapisan epitel.

- Inner : zona kemerahan dalam jaringan granulasi yang ditutupi oleh satu

lapisan sel epitel.

Gambar 3.2 Proses terjadinya ulserasi (Ghom, 2010)

 20

3.5 RAS

3.3.1 Definisi

RAS (Recurrent Aphthous Stomatitis) adalah ulser dangkal dengan bentuk oval

atau bulat yang terjadi secara rekuren, disertai rasa sakit, memiliki margin yang reguler,

dikelilingi oleh haloeritema dengan dasar putih kekuningan yang terjadi di rongga

mulut .(Greenberg, Glick and Ship, 2008; Chavan et al., 2012). RAS memiliki

prevalensi sekitar 20-25% dari populasi (Field and Longman, 2003).

Penyakit ini memiliki sifat self limiting ulser yang terjadi pada mukosa non-

keratin (mukosa bukal, mukosa labial, palatum mole, dasar

mulut, ventral lidah) dan sembuh secara spontan dalam 7-14 hari.(Sabbagh and

Felemban, 2016). RAS terjadi secara periodik dengan rata- rata rekurensi setiap 3

bulan.(Sharma and Garg, 2018). Pasien yang menderita RAS biasanya memiliki gejala

seperti rasa terbakar, gatal, perih, dan sakit yang diperburuk oleh kontak fisik terutama

oleh makanan atau minuman asam. SAR yang terjadi pada lidah dapat menyebabkan

rasa tidak nyaman saat berbicara dan mengunyah (Beguerie and Sabas, 2015).

3.3.2 Etiologi dan faktor resiko

Penyebab utama terjadinya Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) masih belum

diketahui secara pasti. Studi terbaru menyatakan bahwa faktor genetik dan imunitas

memiliki peranan penting dalam perjalanan penyakit (Laskaris, 2006; Kowalska,

2013). Beberapa faktor predisposisi RAS seperti trauma, alergi, kecenderungan

 21

genetic, gangguan endokrin, stress emosional, defisiensi hematologis dapat menjadi

salah satu penyebab RAS (Laskaris, 2006).

Banyak faktor yang mungkin terlibat dalam perkembangan RAS. Faktor –

faktor tersebut dapat dikelompokkan sebagai berikut (Cawson and Odell, 2003).

Tabel 3.1 Faktor resiko Reccurent Aphtous Stomatitis

Faktor Resiko etiologi Reccurent Aphtous Stomatitis

genetik

trauma

infeksi

imunologis

Penyakit gastrointestinal

Defisiensi hematologi

Distribusi hormonal

stress

1. Faktor genetik

Berdasarkan penelitian, terdapat 24-46% kasus pasien SAR dengan riwayat

keluarga yang positif juga terhadap SAR. Kondisi serupa yang terjadi pada orang

tua secara signifikan dapat mempengaruhi risiko RAS dan perjalanan kondisi pada

anak dengan riwayat keluarga RAS, yang akan lebih sering kambuh dan parah

dibandungkan dengan orang yang memiliki riwayat keluarga negatif RAS. Riwayat
 22

keluarga kadang positif dan penyakit dapat mempengaruhi kembar identik lebih

sering dibandingkan yang tidak identik.

Faktor risiko genetik yang berpengaruh terhadap kerentanan terhadap RAS

mencakup berbagai polimorisme DNA yng didistribusikan dalam genom manusia,

terutama terkait dengan perubahan dalam metabolism interleukin (IL-1b, IL-2, IL-

4,IL-5,IL-6,IL-10,IL-12), interferon (IFN)-c, dan tumor necrosis factor (TNF)-

a.(Kowalska, 2013)

Sejumlah penelitian juga menyebutkan terdapat korelasi samar antara RAS

dengan Human Leukocyte Antigen (HLA). HLA subtype seperti HLA B-51, HLA-

B52, HLA-B44, HLA-DRW10 dan antigen DQW1 hampir berhubungan dengan

RAS.(Field and Longman, 2003; M et al., 2014)

2. Trauma

Trauma lokal dianggap sebagai agen penyebab SAR pada individu yang rentan.

Beberapa pasien berpikir bahwa ulser yang terjadi disebabkan oleh trauma karena

tusukan yang terjadi pada mukosa. Misalnya, tertusuk oleh bulu sikat gigi. Trauma

mungkin dapat menentukan lokasi ulser pada pasien yang memuliki kelainan ini,

akan tetapi sebagian besar SAR terjadi pada lokasi yang relatif terlindungi dan

mukosa pengunyahan yang umumnya terhindar. Trauma menginduksi terjadinya

edema, peradangan sel awal yang terkait dengan peningkatan viskositas matriks

ekstraseluser submukosa oral.(Cawson and Odell, 2003; Chavan et al., 2012)

 23

3. Infeksi

Beberapa penelitian menyebutkan terdapat peran organisme dalam RAS,

seperti keterkaitannya dengan oral streptococcus, virus herpes simpleks, virus

varicella zoster, dan sitomegalovirus.(Field and Longman, 2003). Namun, hal ini

harus diteliti lebih lanjut dengan isolasi jaringan biopsi SAR yang kemudian

dievaluasi dengan menggunakan polymerase chain reaction (PCR) untuk

mengetahui penyebab SAR yang disebabkan oleh infeksi virus atau

bukan.(Akintoye and Greenberg, 2014)

4. Faktor imunologis

Terdapat hubungan antara RAS dengan limfositotoksisitas. Sitotoksisitas yang

tergantung pada antibodi, defek pada subpopulasi sel limfosit, dan perubahan pada

CD4 hingga CD8. (Greenberg, Glick and Ship, 2008). Destruksi mukosa terjadi

karena adanya reaksi imunologis yang dimediasi sel T. IgG san IgM dari sel epitel

terlihat pada pasien yang menderita SAR (Ghom, 2010). Sumber lain menyebutkan

faktor imunologis lain yang penting dalam respon imun tubuh adalah sitokin. Tipe

sitokin Th1 yang termasuk yaitu IL-2, IL-12, IFN-Ɣ and TNF-α yang menjadi salah

satu faktor penting yang dapat menentukan kecenderungan terhadap kondisi

autoimun, yang menginduksi respon seluler dan merangsang sekresi Ig-G. Sitokin

tipe Th2 termasuk IL-4, IL-5, IL-10 dan IL-13, memiliki sidat antiinflamasi yang

menstimulasi respon imun dan sekresi IgE. Efek antiinflamasi yang kuat

berkontribusi terhadap sitokin lain yang disebut trans-forming growth factor

 24

(TGF)-b, yang disekresikan oleh limfosit T-regulator. Ditemukan bahwa SAR

berkembang karena respon terhadap imunologis yang meningkat pada daerah-

daerah tertentu dari mukosa mulut. Reaksi ini terjadi akibat kaskade sitokin yang

diinisiasi secara tidak benar, yang aktif dalam proses imun tertentu.

Respon imun (humural dan cellular) dapat menjadi terganggu pada pasien

penderita SAR, yang diantara lain bermanifestasi dengan reaktivasi dan hiperaktif

neutofil, peningkatan konsetrasi bahan komplemen, peningkatan jumlah sel NK

dan limfosit B , yang menggangu rasio CD4/CD8 dan meningkatkan jumlah CD25

dan R cell receptor (TCR) di perifer darah. Oleh karena itu, untuk menentukan

mekanisme respon imunologis dalam RAS, perlu menentukan profil

sitokin.(Kowalska, 2013).
 25

Gambar 3.3 Faktor Imunologis terjadinya RAS (Kowalska, 2013)

5. Penyakit gastroinstetinal

Aphthae yang sebelumnya dikenal dengan dyspeptic ulcer jarang dihubungkan

dengan penyakit intestinal. Hubungan biasanya karena defisiensi seperti vitamin

B12 atau asam folat.(Cawson and Odell, 2003).

6. Defisiensi Hematologi

Defisiensi vitamin B12, asam folat, atau zat besi mencapai 20% dari pasien

aphthae dan muncul sebagai faktor etiologi dari pasien SAR. Selain itu, penelitian
 26

lain menyebutkan bahwa 5-10% penderita SAR memiliki defisiensi zat besi, asam

folat, zinc, vitamin B1,B2, B6, dan B12 yang mengindikasikan defisiensi nutrisi.

Selain itu, defisiensi kalsium atau vitamin C juga dapat menjadi salah satu etiologi

terjadinya SAR. Namun, hal ini disertai asosiasi defisiensi nutrisi vitamin B1. Oleh

karena itu, penting untuk melakukan pemeriksaan hematologi pada pasien

SAR.(Cawson and Odell, 2003; Greenberg, Glick and Ship, 2008; Akintoye and

Greenberg, 2014).

7. Distribusi Hormonal

Hormonal berkaitan dengan siklus menstruasi pada perempuan. Disisi lain,

jarinangn lunak mulut yang lebih sensitif terhadap perubahan kadar hormon seks

steroid dalam darah manusia. Saat siklus mentsruasi, kadar hormon akan

mengalami perubahan. Kadar hormon akan meningkat lalu menurun secara

bermakna pada fase luteal dari siklus menstruasi. Penurunan kadar hormon

progesteron akan menghambat maturase sel epitel yang akan memudahkan

terjadinya invasi bakteri sehingga SAR mudah terjadi. (Sumintatri,2012). Efek

progesteron dalam jaringan periodonsium yaitu meningkatkan produksi

prostaglandin (self limiting process), menigkatkan polymorphonuclear leukocytes,

mengurangi efek anti- inflamasi dari glukortikosteroid, mengubah sintesis protein

kolagen dan nonkolagen serta metabolisme fibroblast dan meningkatkan

permeabilitas vaskuler. Pada penderita SAR, progesteron rendah, maka efek self
 27

limiting process berkurang maka akan menyebabkan lesi terbentuk yang muncul

sesuai siklus haid (Soetiarto, Maria and Utami, 2009).

8. Stress
Stress dan faktor ketidakseimbangan psikologis telah dikaitkan dengan SAR.

Penelitian menyebutkan kemungkinan adanya efek biokimia yang belum

diketahui atau kecemasan yang dapat menyebabkan kebiasaan parafungsional

termasuk menggigit bibir dan pipi yang dapat menyebabkan trauma fisik pada

yang mungkin memulai proses ulserasi pada individu yang rentan (Sharma and

Garg, 2018).

3.3.3 Gambaran Klinis

RAS merupakan penyakit yang biasanya terjadi pada mukosa bukal, labial,

dasar mulut atau lidah atau pada mukosa non-keratin. Gejala prodromal terjadi dalam

24-48 jam. Lesi ini merupakan ulserasi berbentuk bulat atau oval yang terjadi secara

berulang dirongga mulut, dapat berjumlah satu atau banyak, disertai rasa nyeri, dengan

batas yang jelas/ reguler, dasar yang dangkal dengan warna putih kuning keabuan

dikelilingin oleh haloeritema. Rasa sakit yang parah dapat diperburuk saat makan,

menelan dan berbicara. Rasa sakit biasanya berlanjut hingga 3-4 hari.(M et al., 2014)

SAR biasanya bertahan hingga 7-10 hari dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan

parut. Secara klinis, RAS dibagi menjadi tiga tipe, yaitu minor recurrent aphthous

stomatitis (MiRAS), major reccurent aphtous stomatitis (MaRAS), dan herpetiform

(Sabbagh and Felemban, 2016).

 28

A B

Gambar 3.4 A) ulser aphtous minor pada mukosa labial (B) ulser aphtous mayor pada mukosa bukal
(C) ulser herpetiform (HU) (Cawson and Odell, 2003)

Berdasarkan gambaran klinisnya RAS dikelompokkan menjadi tiga tipe yaitu

ulser minor, ulser mayor dan ulser herpetiform.

1. Ulser minor (MiRAS)

Ulser minor adalah bentuk yang paling umum yang meliputi lebih dari 80%

kasus RAS dan ditunjukkan dengan gambaran klinis ulser kecil berjumlah 1- 5 ulser

yang terjadi dimukosa bukal, labial, dasar mulut, dan lidah. Biasanya ulser tipe ini lebih

sering terjadi dianterior mulut. Faring dan tonsil jarang terlibat. Ukuran diameter ulser

biasanya < 10 mm. Dasar ulser biasanya berwarna kuning keabuan dengan margin
 29

berbatas jelas dan kemerahan, berbentuk oval. Minor ulser terjadi selama beberapa hari

hingga setidaknya 2 minggu. Setelah periode ini, akan terjadi reepitalisasi dan proses

penyembuhan. Minor ulser sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. (Field and

Longman, 2003)

2. Ulser mayor (MjRAS)

Ulser mayor terhadi 10-15% dari seluruh kasus RAS. Ulser tipe ini, berukuran

lebih besar, lebih dalam dan lebih menimbulkan rasa sakit dibandingkan dengan tipe

minor ulser (Nair, 2011). Durasi terjadinya mayor ulser lebih lama, bisa mencapai

beberapa bulan dalam beberapa kasus. Ulser tipe ini dapat menimbukan luka

substantial dengan kerusakan jaringan yang dapat terjadi selama fase aktif ulserasi.

Lesi mayor dapat terjadi pada seluruh rongga mulut, termasuk palatum lunak dan area

tonsil dan ulser juga sering ada pada orofaring. Keterlibatan dari mukosa mulut area

posterior merupakan karakteristik mayor ulser saat di diagnostik.(Field and Longman,

2003)

3. Ulser herpetiform (HU)

Ditandai dengan ulser kecil, sakit, dangkal, diameternya 1-2mm dengan

kecenderungan untuk bersatu menjadi ulser irregular yang lebih besar.Jumlah lesinya

banyak (5-100), bertahan 1 atau 2 minggu dan sembuh tanpa bekas atau jaringan parut

(Field and Longman, 2003; Sabbagh and Felemban, 2016)

Untuk memudahkan perbedaan gambaran klinis 3 tipe ulser, dibuat tabel sebagai

berikut:
 30

Tabel 3.2 Gambaran klinis RAS

Gambaran klinis RAS (Field and Longman, 2003)

Minor (MiRAS) Major (MjRAS) Herpetiform (HU)
Usia puncak onset dua Pertama dan kedua ketiga
(dekade)
Jumlah ulser 1-5 1-3 5-20 (bisa mencapai
100)
Ukuran ulser (mm) <10 >10 1-2mm
Durasi 7-14 hari 2 minggu- 3 bulan 7-14 hari
Kesembuhan jaringan Tidak disertai jaringan Disertai jaringan parut Tidak disertai jaringan
parut parut kecuali beberapa
ulser bersatu
Lokasi Mukosa non keratin Mukosa berkeratin dan Mukosa non keratin
terutama di mukosa non keratin khususnya khususnya di dasar
labial/ bukal. Dorsum di palatum mole mulut dan ventral
dan lateral lidah lidah

3.3.4 Patogenesis RAS

Patogenesis RAS sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti.

Diketahui, bahwa respon imun tipe Th1 muncul sebagai reaksi yang menjadi proses

awal sebelum terjadinya ulserasi. Sel limfosit menginfiltrasi epitel dan edema oral yang

berkembang akibat rangsangan inflamasi. Vakuolisasi keratinosit dan vasculitis lokal

menyebabkan pembengkakan papular. Papular mengalami ulserasi dan diinfiltasi oleh

neutrophil, linfosit dan sel plasma, kemudian diikuti oleh proses penyembuhan dan

regenerasi epitel. Sebagai tambahan, faktor risiko genetik dapat menentukan

 31

kerentanan individu terhadap RAS, khususnya beberapa polimerfisme DNA seberpti

IL-6, IL1B, TNF alfa gen. (Rivera, 2019)

Namun, secara histologi RAS mengandung infiltrasi mononuclear disertai

coating fibrin. Penderita mengalami perubahan sel lokal dan respon sel sistemik seperti

sel T dan B. Permulaan terbentunya RAS yaitu fokus inflamasi preulseratif pada epitel

oral yang ditandai dengan masuknya limfosit T. Sel T sitotoksik diarahkan ke beberapa

antigen penentu atau antigenic determinant yang berada didalam keratinosit. Pelepasan

berbaagai sitokin dan kemokin imunoreaktif menginduksi respon respon sel yang

diyakini menghasilkan lisis keratinosit. Banyak penelitian yang menunjukkan kedua

reaksi imunologis yang diperantarai sel T dengan oral keratinosit. Namun, antigen tetap

tidak dikenal dan bisa menjadi virus atau alergen. Stimulus antigen berumur pendek

dan focus, karena lesi dapat dipisahkan oleh mukosa yang tidak terpengaruh dan hanya

bertahan 10-14 hari. (Silverman, Eversole and Truelove, 2001)

Gambar 3.2 Patogenesis RAS (Silverman, Eversole and Truelove, 2001; Rivera,
2019)
 32

3.3.5 Diagnosis Banding

RAS didiagnosis dengan mengesampingkan penyakit lainnya. Riwayat yang

rinci dan pemeriksaan oleh klinisi yang berpengetahuan luas harus membedakan RAS

dari lesi akut primer seperti pemphigus atau pemphigoid, serta dari kondisi lain yang

berhubungan dengan ulser berulang seperti penyakit jaringan ikat, reaksi obat dan

kelainan dermatologis. Riwayatnya harus menekankan gejala diskrasia darah, HIV,

penyakit jaringan ikat seperti lupus, keluhan gastrointestinal dari radang usus dan yang

berkaitan dengan kulit, mata, organ genital atau lesi rektal (Greenberg, Glick and Ship,

2008)

Diagnosis banding dari RAS meliputi :

1. Ulser Traumatik

1) Definisi

Ulser traumatik adalah lesi oral yang sering terjadi dan dapat disebabkan oleh

gigi yang tajam atau patah, tambalan yang kasar, instrumen kedokteran gigi, tergigit,

iritasi gigi tiruan, benda asing yang tajam, dan lain – lain (Laskaris, 2006)

2) Etiologi

Traumatik ulser dapat disebabkan oleh kontak fisik, mekanik, termal atau kimia

pada mukosa atau vascular compromise yang membahayakan jaringan dan ulserasi.

Trauma dapat disebabkan karena maloklusi, gigi tiruan yang tidak pas, sikat gigi yang

terlalu keras atau kebiasaan menggigit bibir. Rasa terbakar terjadi pada palatum

merupakan akibat dari konsumsi makan makanan dan minuman panas. Trauma dari
 33

bahan kimia biasanya disebabkan karena adanya substansi kausatif yang langsung

berkontak dengan mukosa (Greenberg, Glick and Ship, 2008).

Dalam keadaan yang tidak biasa, lesi bisa disebabkan oleh kebiasaan abnormal,

dan beberapa masalah psikologis. Cedera faktitial sering sulit di diagnosis karena harus

diobati. Hal ini mungkin terbukti mengalami masalah klinis yang membuat frustrasi,

terutama jika tidak ada kecurigaan klinis akibat penyebab yang disebabkan oleh diri

sendiri. Konseling psikologis diperlukan untuk membantu menyelesaikan masalah

(Regezi, Sciubba and Jordan, 2003).

Ulser traumatik juga bersifat iatrogenik. Perhatian terhadap kerentanan jaringan

lunak oral sangat penting dalam pengobatan gigi. Manipulasi jaringan yang berlebihan

pada penanganan terutama jaringan keras dapat menyebabkan cedera jaringan lunak

yang tidak disengaja yang dapat dihindari. Ulser yang disebabkan oleh pengangkatan

cotton roll yang melekat, dan tekanan negatif dari saliva ejektor (Regezi, Sciubba and

Jordan, 2003).

3) Gambaran Klinis

Walaupun secara klinis bentuk traumatic ulser dapat beragam, tetapi lesi ini

biasanya tampak sebagai ulser yang berjumlah satu buah, disertai rasa sakit, permukaan

berwarna putih – kekuningan dan daerah kemerahan tipis di sekitar lesi. Lesi teraba

lunak saat dilakukan palpasi, dan sembuh secara spontan atau setelah penyebabnya

dihilangkan tanpa pembentukan jaringan parut dalam 6 – 10 hari. Namun, gambaran

klinis kronis ulser traumatik dapat menyerupai karsinoma. Tempat predileksi lesi ini

adalah lidah, bibir, dan mukosa pipi. Diagnosis ditentukan berdasarkan riwayat lesi dan
 34

gambaran klinis.Akan tetapi, jika lesi bertahan hingga lebih dari 10 – 12 hari, perlu

dilakukan biopsi untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya kanker (Laskaris,

2006).

Gambar 3.5 traumatik ulser pada lidah (Laskaris, 2006)

2. Herpes Simplex Virus (HSV)

Terdapat dua tipe virus yang dapat menyebabkan herpes yaitu HSV 1 dan HSV 2.

Infeksi HSV-1 biasanya berlokasi diatas pinggang. Sedangkan, HSV-2 terjadi dibawah

pinggang. Penyebab utama terjadinya herpes pada rongga mulut adalah HSV 1 virus

herpes identik dengan kondisi laten yang dapat aktif kembali ketika pasien mengalami

penurunan imun. Masa inkubasi penyakit ini berkisar antara 2-5 hari.

Gejala umum penyakit ini diantaranya demam, pusing, demam, malaise, nausea,

dan muntah.Lesi herpes oral timbul 1-2 hari setelah gejala prodormal.Vesikel kecil

muncul pada mukosa.Vesikel tersebut mudah pecah dan meninggalkan ulser dangkal.

Penegakan diagnosis didapatkan melalui anamnesis yang teliti terhadap pasien.

 35

Manifestasi dari HSV dapat berupa primary gingivostomatitis, rekuren HSV dan HSV

pada pasien imunokompromi. (Scully and Welbury, 1994; Greenberg, Glick and Ship,

2008)

1) Etiologi

Kelompok virus herpes simpleks virus DNA, yang dapat diperoleh dari air liur

yang terinfeksi atau cairan tubuh lainnya setelah masa inkubasi sekitar 6-7 hari.

Stomatitis herpes primer (gingivostomatitis) biasanya merupakan infeksi yang terjadi

saat masa kecil yang terlihat antara usia 2-4 tahun. Namun kasus ini semakin terlihat

pada pasien yang lebih tua. Beberapa di antaranya disebabkan HSV-2 yang

ditransmisikan secara seksual (Scully and Welbury, 1994; Greenberg, Glick and Ship,

2008).

2) Gambaran Klinis

Pada kasus primary herpetic stomatitis, timbul beberapa vesikel yang menyebar

dengan tepi irreguler dan menimbulkan rasa sakit. Herpes stomatitis juga diikuti denan

ulser yang dapat mengenai semua bagian rongga mulut. Biasanya juga disertai dengan

gingivitis sehingga gingiva terlihat odem dan eritema..Lidah biasanya berselaput putih

dan pasien mengalami malaise diserta demam (Scully and Welbury, 1994; Silverman,

Eversole and Truelove, 2001).

Infeksi herpes rekuren biasa terjadi disebabkan HSV-1 laten pada ganglion

trigeminal dan teraktivasi kembali. Faktor yang dapat memicu aktivasi tersebut

diantaranya demam, stress, temperatur dingin, resistensi yang rendah, cahaya matahari,
 36

trauma, dan kondisi immunosupresan. Herpes ini bersifat self limited dan akan sembuh

dalam 2 minggu tanpa meninggalkan bekas luka (Scully, 1999; Regezi et al., 2003).

Sekitar 15% dewasa normal mengalami rekurensi HSV-1 yang tampak sebagai:

(1) Lesi bibir pada pertemuan mucocutaneus; berupa makula yang secara cepat

berubah menjadi papula, vesikel, kemudian berubah menjadi pustula, keropeng,

dan akan sembuh tanpa meninggalkan bekas luka.

(2) Herpes intraoral rekuren pada pasien yang sehat biasa menyerang bagian palatum

keras atau gingiva berupa ulser kecil pada foramen palatina. Lesi akan sembuh

dalam 1-2 minggu.

Penegakan diagnosis untuk herpes dapat dilakukan melalui kultur virus,

immunodetecting, PCR (Polymerization Chain Reaction), atau penggunaan mikroskop

elektron. Penatalaksanaan herpes yaitu dengan diet lunak, konsumsi analgesik, serta

acyclovir.

Gambar 3.6 primary herpetic gingivostomatitis (Laskaris, 2006)

 37

3. Hand-foot-and-Mouth Disease

1) Definisi

Hand-foot and Mouth Disease adalah penyakit akut self limiting yang

mengandung infeksi virus yang ditransmisikan dari satu individu ke individu lain

(Laskaris, 2006).

2) Etiologi

Hand-foot and Mouth Disease disebabkan oleh coxsackievirus. Penyebab yang

paling sering disebabkan oleh CVs, CVA16. Meskipun CVA-7, CVA9, CVA10,

CVA24, CVB2 dan CVB5.

3) Temuan klinis

Penyakit hFM biasanya menyerang anak yang lebih muda dari 10 tahun

dimusim panas. Selain itu, pasien mengalami demam rendah dan mulutnya 75%- 100%

memiliki ruam terutama pada tangan dan kaki (punggung, telapak tangan dan kaki) dan

30% dibokong. Lesi didahului dengan terbentuknya ruam merah dan macular lalu

menjadi vesikular.(Regezi, Sciubba and Jordan, 2003; Greenberg, Glick and Ship,

2008)
 38

Gambar 3.7 Hand Foot and Mouth Diseases(Langlais and Miller, 2003)

4) Manifestasi oral

Pasien demam dan mengeluhkan sakit tenggorokan.Lesi berawal dari makula

eritema yang menjadi vesikel dan menjadi ulser dengan cepat. Lesi biasanya berlokasi

di lidah, palatum keras dan lunak, dan mukosa bukal namun bisa terlihat di permukaan

mukosa oral lain (Greenberg, Glick and Ship, 2008).

4. Behcet’s Disease

Behcet’s Disease adalah penyakit dimana ulser yang berulang terjadi di rongga

mulut, genital dan keterlibatan mata. Hal ini merupakan manifestasi dari penyakit

multisistemik yang terjadi.

1) Etiologi

Penyebab dari kondisi ini biasanya tidak diketahui, Namun kemungkinan

penyakit yang mendasarinya adalah disfungsi imun. Behcet’s Disease mungkin

mempunyai predisposisi genetik, terutama pada antigen lekosit HLAB51 dalam

kelompok ini.Beberapa bukti juga menunjukkan virus sebagai etiologinya.(Regezi,

Sciubba and Jordan, 2003)

 39

2) Gambaran Klinis

Lesi dari Behcet’s Disease biasanya mempengaruhi rongga mulut, mata, dan

genital. Namun, biasanya mukosa mulut merupakan lokasi yang paling sering terlibat.

Regio dan sistem lain kurang umum terlibat. Arthritis berulang dari pergelangan

tangan, pergelangan kaki, dan lutut mungkin terlibat. Manifestasi kardiovaskular

berasal dari vaskulitis dan thrombosis. Manifestasi SSP sering berupa sakit kepala,

walaupun infark telah dilaporkan. Relapsing polychondritis (misal: tulang rawan

auricular, tulang rawan hidung) yang berhubungan dengan Behcet’s stigmata sebagai

sindroma MAGIC (Mouth And Genital Ulcers with Inflamed Cartilage).

Gambar 3.8 Behcet diseases di mukosa bukal (Laskaris, 2006)

5) Perawatan

Obat steroid sistemik sering diresepkan dan obat imunosupresif, seperti

azathioprine yang dikombinasikan dengan prednisone yang efektif untuk mengurangi

penyakit ocular dan keterlibatan oral serta genital. Selain itu, penggunaan

Pentoxifylline, efektif untuk mengurangi lesi di oral dan genital. Setra, obat dapsone,
 40

colchicine dan thalidomide juga efektif untuk perawatan lesi di mukosa mulut

(Greenberg, Glick and Ship, 2008).

6) Temuan Oral Behcet Disease

Bagian yang paling banyak terlibat pada BD adalah oral mukosa. Ulser oral

yang berulang muncul lebih dari 90% pada pasien, lesi ini tidak bisa dibedakan secara

klinis atau histologis dengan RAS .Beberapa pasien mengalami lesi oral berulang yang

ringan, yang lainnya dalam dan lebih besar, lesi yang meninggalkan jaringan parut

merupakan karakteristik dari RAS mayor. Lesi ini muncul dimanapun di mukosa oral

dan faring (Greenberg, Glick and Ship, 2008).

5. Erythema Multiforme (EM)

EM adalah penyakit akut, bisa sembuh dengan sendirinya atau self limiting ,

penyakit inflamasi mukokutan yang bermanifestasi pada kulit dan sering pada mukosa

oral maupun permukaan mukosa lain seperti organ genital bisa juga terlibat. Secara

umum EM diklasifikasikan sebagai EM minor bila kurang dari 10% kulit yang terlibat

dan sedikit hingga tidak ada membran mukosa yang terlibat, sedangkan EM mayor

lebih luas tapi masih ditandai dengan keterlibatan kulit dengan mukosa oral dan

membran mukosa lain yang dipengaruhi (Greenberg, Glick and Ship, 2008).

1) Etiologi dan Patogenesis

EM adalah reaksi hipersensitivitas dan salah satu faktor penyebab yang paling

umum adalah infeksi, terutama HSV atau reaksi obat NSAID atau antikonvulsan.

Kasus dari EM di oral dilaporkan karna adanya pengendapan asam benzoat dari
 41

pengawet makanan. Infeksi virus, bakteri, jamur dan protozoa dan obat juga mungkin

terlibat (Greenberg, Glick and Ship, 2008).

2) Temuan Klinis

EM umumnya mempengaruhi antara usia 20 tahun dan 40 tahun, 20% kasus

terjadi pada anak-anak. Pasien dengan EM berulang memiliki rata-rata 6 kali dalam

setahun ( antara 2-24) dengan durasi rata-rata 9,5 tahun. Sering terjadi gejala prodromal

demam, malaise, sakit kepala, sakit tenggorokan, rhinorrhea dan batuk. Gejala ini

mengacu pada infeksi virus ( terutama saluran pernafasan ) dan ini tidak mengherankan

sebab agen infeksius diketahui sebagai pemicu EM.

Lesi kulit muncul berulang selama beberapa hari dan bermula sebagai makula

merah yang menjadi popular, mulai terutama di tangan dan berpindah sentripetal (

melingkar ) menuju badan dengan distribusi yang simetris. Bagian paling umum yang

terlibat adalah ekstremitas atas, wajah dan leher. Lesi kulit mungkin beberapa bentuk

karna itu isitilahrnya “multiform”. Lesi kulit klasik terdiri dari cincin konsentris dengan

variabel warna disekitarnya biasanya disebut “target” atau “iris” lesi, ini adalah

karateristik khusus dari EM. Kulit mungkin terasa gatal dan terbakar.Hiperpigmentasi

postinflamasi biasanya pada individu berkulit gelap dan mungkin memburuk karna

sinar matahari (Greenberg, Glick and Ship, 2008).

 42

Gambar 3.9 eritema multiforme (Langlais and Miller, 2003)

3) Temuan oral

Temuan oral pada EM berkisar dari eritema ringan dan erosi hingga ulserasi

yang sakit, ketika lebih merah ulser mungkin lebih besar dan menyatu, menyebabkan

sulit makan, minum dan mengunyah, dan pasien dengan EM yang berat salivanya

mungkin terwarnai oleh darah.

Oral lesi mungkin terlihat pada 23% sampai 70% pasien dengan EM yang

berulang.Pada umumnya bagian yang paling terkena adalah bibir (36%), mukosa bukal

(31%), lidah (22%) dan mukosa labial (19%). Organ genital dan bagian mata terkena

25% dan 17% dari kasus (Greenberg, Glick and Ship, 2008).

4) Perawatan

EM yang sedang dapat ditangani dengan pemberian obat analgesic sistemik

atau topical untuk menghilangkan rasa sakit dan sebagai terapi suportif karena EM self

limiting dan akan selesai dalam beberapa minggu. Pada kasus yang lebih parah

biasanya ditangani dengan pemberian obat kortikosteriod sistemik (Greenberg, Glick

and Ship, 2008).

 43

3.3.6 Perawatan RAS

Mesikipun banyak penelitian dan pengamatan klinis yang meneliti tentang

RAS, etiologi RAS sampai saat ini masih belum bisa dipahami secara sempurna. Ulser

yang terjadi tidak dapat dihindari dan terapi yang dilakukan simptomatik. Beragai

faktor lokal dan sistemik memiliki korelasi dengan kondisi ini dan ada bukti bahwa

genetic dan imunopatogenetik membentuk dasar terjadinya RAS.

Tidak ada pengobatan khusus untuk penderita penyakit ini. Strategi

managemen penyelesaian penyakitnya tergantung pada gejala, durasi dan tingkat

keparahan nyeri. Tujuan terapi ini untuk mengendalikan rasa sakit ulser, merangsang

penyembuhan ulserasi dan mencegah rekurensi. Untuk menentukan pengobatan yang

tepat, riwayat kesehatan pasien, keparahan nyeri, frekuensi dan kemampuan toleransi

obat pasien adalah beberapa faktor yang harus dipertimbangkan untuk memulai

perawatan. Sangat penting untuk menyingkirkan faktor yang rentan harus diobati

sebelum memulai pengobatan khusus untuk RAS.

Pilihan pertama untuk perawatan stomatitis apthous recurrent adalah agen

topical karena harganya murah, efektif dan aman. Namun, oabt topikal harus dapat

distirbusi obat yang efektif, karena zat yang dioleskan pada permukaan mukosa tak

terhindarkan terhapus atau terbilas. (Sharma and Garg, 2018)

Pemilihan agen topikal merupakn pilihan pertama dalam menangani RAS.

Karena lebih murah, efektif dan ketersediannya mudah (Sabbagh and Felemban, 2016).
 44

Tabel 3.3 Perawatan RAS (Sharma and Garg, 2018)

First line therapy

Antiseptik topikal Chrorhexidine gluconate, triclosan

Antiinflamasi topikal Benzysamine hydrochlrodie, diclofenac

Anestesi topikal Lidocaine, benzocaine

Antibiotik topikal Chlortetracycline, doxycycline

Kortikosteroid topikal Hydrocorticosteroid, hemisuccinate,

triamcinolone acetonide, betamethasone

valerate, beclomethasone dipropionate,

budesonide, clobetasol

Second line therapy

Sistemik imunodulator Levamisole, colchicine, hidrocorticone dan

triamcinolone, thalidomide, dapsone,

pentoxyphylline, 5- amino salicylic acid,

azathioprine, prostaglandin E2

Antibiotik sistemik Penicillin G potassium

Kortikosteroid sistemik Predipsone

1) First line therapy

Terapi topikal dipilih ketika RAS yang terjadi jumlahnya tidak terlalu

banyak/ terbatas baik pada minor atau major ulser dirongga mulut seperti

mukosa labial, vestibular atau bagian anterior lidah, maka first line terapi

sebagai managemen terapi topikal yang konservatif harus dilibatkan.Gel, cream

dan pasta topikal dapat digunakan untuk perawatan pertama RAS. Penggunaan
 45

gel dan pasta untuk menutupi permukaan ulser dan membentuk defensive

obstacle yang berfungsi untuk melawan infeksi sekunder dan iritasi mekanis

lebih lanjut. Agen topikal krim atau gel dapat digunakan pada pasien setelah

berkumur dan tidak makan atau minum selama 30 menit. Hal ini harus di ikuti

dengan penggunaan rutin 3-4 kali sehari. Proses inflamasi yang terjadi pada

ulser ini dapat di batasi dengan penggunaan topikal steroid.

(1) Anestesi topikal

Lidocaine 2% merupakan mengurangi rasa sakit yang terkait dengan

RAS, namun campuran dengan penggunaan adrenaline (1:8000)

dapat meningkatkan durasi rasa sakit pada pasien yang menbuat

pasien diijinkan untuk makan, Pasien di instruksikan secara

langsung menggunakan 2-3 tetes di permukaan ulser dan

diinstruksikan untuk tetap membukan mulut.

(2) Antimikroba topikal

Substansi antiseptik membantu mengurangi infeksi sekunder.

Dalam managemen ras, obat kumur yang mengandung

chlorhexidine gluconate sangat berpengaruh. Chlorhexidine

membantu mengurangi durasi ulser selain itu juga dapat membantu

mencegah terjadinya rekurensi ulser. Biasanya yang digunakan 0,2

%, namun 0,1% atau gel 1% juga efektif (Field and Longman, 2003;

Sharma and Garg, 2018).

(3) Antibiotik topikal

 46

Efek antibakteri dari tetracycline di ketahui dapat menurunkan

kerusakan kolagen. Obat kumur yang mengandung 2% tetracycline

atau chlortetracycline biasanya efektif untuk meredakan rasa nyeri

yang disebabkan oleh ulserasi yang parah. Selain itu penggunaan

minocycline bisa dipertimbangkan karena memiliki tambahan

sebagai imunodulator. Dapat digunakan dengan melarutkan 100mg

tablet alam 180ml air dan dipakai untuk berkumur 2 kali sehari

selama 4-5 hari. Pasien harus menghindari makan atau minum

setidaknya selama 30 menit (Field and Longman, 2003; Sharma and

Garg, 2018).

(4) Kortikosteroid topikal

Terapi ini merupakan kunci perawatan RAS. Bebagai jenis

kortikosteroid topikal digunakan untuk meringankan gejala RAS

tanpa penekanan adrenal. Beberapa tipe baru kortikosteroid topikal

yang dirancang untuk melekat dengan kuat ke mukosa dan

membentuk lapisan protektif diatas ulser yang membuat cepatnya

proses penyembuhan dan pengurangan rasa sakit. Tersedia dalam

sediaan pasta dan diaplikasikan 2-3 kali sehari. Steroid topikal

bekerja dengan dua metode aksi yaitu aksi anti- inflamasi dan blok

spesifik yang mencegah interaksi sel epitel limfosit. Namun,

penggunaan obat steroid jangka Panjang dapat menyebabkan oral

kandidiasis. Contoh obat kortikosterid seperti : clobetasol,

 47

propionate 0,05%, triamcinolone acetonide, fluconionide 0,05% .

Obat yang biasanya digunakan adalah hydrocortisone

hemisuccinate (pil 2,5 mg) dan triamcinolone acetonide (dalam

pasta mengandung 0,1% steroid). Penggunaan hydrocortisone tablet

2,5mg dicerna 4 kali sehari, dimulai dari fase prodromal RAS.

Sedangkan, triamcinolone in orabase paste diaplikasikan dengan

menggunakan tangan yang basah ke ulser yang kering, empat kali

sehari. Baik digunakan pada malam hari. (Field and Longman,

2003; Sharma and Garg, 2018).

(5) Anti inflamasi topikal

Penggunaan Amlecanonx 5% dalam bentuk pasta terbukti memiliki

sifat anti- inflamasi dan anti alergi yang baik dan aman secara klinis.

(6) Analgesik topikal atau anti inflamasi spray dan obat kumur.

Pengunaan analgesic topikal atau obat kumur seperti benzydamine

hydrochloride dapat digunakan untuk mengurangi

ketidaknyamanan pada ulser.

2) Second line therapy

Terapi RAS biasanya cukup dengan perawatan topikal. Namun pada kasus

tertentu, hal ini tidak cukup karena keparahan lesi atau karena alasan yang tidak

diketahui. Beberapa obat sistemik yang digunakan sebagai berikut:

(1) Levamisole
 48

Obat ini memiliki efek imunostimulator yang luas dan

direkomendasikan untuk perawatan RAS, dengan menggunakan

dosis 10-15 mg/ hari untuk periode 2-3 bulan yang membantu

mengatasi rasa sakit, frekuensi ulserasi, jumlah dan durasi ulserasi.

Namun, obat ini memiliki efek berbahaya seperti dyspepsia, nausea,

agranulocytosis dan hiperemi. Sehingga penggunaan obat ini

dibatasi (Field and Longman, 2003; Sharma and Garg, 2018).

(2) Thalidomine

Obat ini menghambat sintesis TNF-α yang memiliki efek anti-

inflamasi. Digunakan pada dosis standar sekitar 100-300 mg/ hari

atau 50 mg/ hari. Penggunaan obat ini dibatasi karena memiliki efek

teratogenisitas dan polineuropati irreversible. Terapi harus

diberikan pada kasus ulserasi yang parah. Obat ini terbukti efektif

untuk mengatasi perawatan sebelumnya yang tidak berhasil.

(3) Pentoxifylline

Obat ini memperlambat sintesis tumor necrosis factor alpha,

kemotaxis dan fungsi neutrophil. Ketika diberikan dengan dosis

400mg tiga kali sehari, dapat mengurangi rasa sakit, mengurangi

ukuran dan jumlah ulser selama episode RAS. Karena efek

sampingnya yang lebih kecil dan hasil yang meningkat maka obat

ini dianggap sebagai obat sistemik primer untuk pengobatan RAS.

(4) Kolkisin
 49

Kolkisin memiliki efek anti inflamasi yang mungkin berasal dari

manfaat klinis pada kasus RAS dan Behcet yang parah. Oleh karena

itu, percobaan terapi setidaknya lebih dari 4-6 minggu dalam dosis

1-2 mg/ hari.

(5) Azathioprine

Efektif mengurangi insidensi, keparahan dan frekuensi dari

sariawan yang terjadi secara parah dan terjadi baik di oral dan

genital, dosisnya 1-2 mg/kg/hari atau (50-150mg/ hari)

(6) Prednisone

Dapat diaplikasikan dengan disertai penggunaan obat kumur dan

gel. Perawatan sistemik dari predinisone dimulai dengan dosis 1 mg/

kg per hari dan harus dikurangi setalah 1-2 minggu karena

penggunaan jangka panjang akan memiliki efek samping. Agar

penggunaanya lebih efektif dapat digunakan bersamaan dengan

imunosupresif lain seperti azathioprine.

(7) Vitamin B12

Penggunaan vitamin B12 terbukti efektif untuk mengurangi jumlah

ulser dan durasi ulser. Perawatan RAS dengan menggunakan

Vitamin B12 efektif, murah dan memiliki efek samping yang lenih

rendah.
 50

Selain itu, penggunaan obat lain seperti dapsone, adalimumab, acyclovir, montelukast,

infliximab, etanercept, clofazimine dan penicillin G potassium juga sering digunakan

untuk menangani RAS (Sharma and Garg, 2018).

3.6 Triamcinolone acetonide

Triamcinolone adalah obat sintetik dari kortikosteroid yang digunakan untuk terapi

yang termasuk kedalam golongan glukokortikosteroid.(Singh, 2007)

3.6.1 Mekanisme kerja

Kortisol dan glukokortikosteroid akan berdifusi ke dalam sel target kemudian akan

berikatan dengan reseptor glukokortikosteroid sitoplasma yaitu reseptor steroid.

Reseptor yang teraktivasi kemudiakan akan memasuki nucleus, kemudian terikat

dengan respon steroid pada target DNA. Ikatan ini akan mngeinduksi mRNA atapun

menrepresi gen dengan menghambat faktor transkripsi. (Singh, 2007)

3.6.2 Farmakokinetik

Obat ini diberikan secara oral, parenteral dan topikal. Absorpsi dapat meningkat

melalui daerah yang luka atau terkena inflamasi pada permukaan kulit dan mukosa.

Penggunaan pada mukosa mulut dapat menimbulkan terjadinya proses absorpsi secara

sistemik. Metabolisme setelah penggunaan adalah pada kulit. Penggunaan dimukosa

oral dapat menimbulkan metabolism secara sistemik yaitu dihati dan diekskresikan

melalui urine. Memiliki durasi aksi yang lama.(Singh, 2007)

 51

3.6.3 Farmakodinamik

Kortikosteroid disintesis dalam adrenal korteks dibawah pengaruh ACTH.

Glukokortikosteroid mempengaruhi metabolism karbohidrat, protein, lemak, kalsium

dan elektrolit.(Singh, 2007)

3.6.4 Efek samping

Efek samping yang terjadi dapat berupa burning, itching, irritation, dryness,

folliculitis, hirsutism, hyperpigmentation, perioral dermatitis, contact allergic

dermatitis, secondary infection and atrophy.(Ghom, 2010) Glukokortikosteroid dapat

menimbulkan terjadinya gastritis erosif akut danhemoragi pada GI serta menimbulkan

terjadinya peptic ulser. Pada sistem endokrin, Cushing sindrom dapat terjadi pada anak-

anak, pertumbuhan lambta, penekanan dari hipotalamopituitari adrenal aksis. Pada

sistem metabolism, Hiperglikemia, glikosuria dan DM dapat terjadi akibat pengaruh

terhadap sistem metabolic. Pada mata dapat menimbukan terjadinya glaucoma dan

katarak sedangkan pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan terjadinya kegagalan

psikiatrik, euphoria. Kelemahan pada otot, lambatnya proses penyembuhan luka,

alopesia, hiperglikemia serta menjadi awal terjadinya infeksi.(Singh, 2007)

3.6.5 Efek metabolik

Glukokortikosteroid menaikan deposisi glikogen pada hati dengan menstimulasi

aktivitas sintetesis glikogen dan meningkatkan produksi glukosa dari protein.

Glukokortikosteroid juga dapat menghambat penggunaan perifer dari glukosa dan

meningkatkan pelepasan glukosa dari hati sehingga menimbulkan terjadinya resistensi

 52

insulin. Kadar insulin menjadi meningkat dan menstimulasi terjadinya lipogenesis dan

meningkatkan deposisi lemak. Glukokortikosteroid dapat menyebabkan terjadinya

pemecahan mobilisasi protein dan asam amino dari jaringan perofer sehingga dapat

menstimulasi pembentukan glukosa dari protein dalam hati. Glukokortikosteroid dapat

menghambat penyerapan glukosa dari sel lemak sehingga menimbulkan terjadinya

lipolisis. Efek katabolik pada tulang dapat menyebabkan terjadinya osteoporosis pada

cushing syndrome. Eksresi kalsium di ginjal meningkat karena dipengaruhi dengan

terjadinya penghambatan absorpsi kalsium dari usus.(Singh, 2007)

3.6.6 Sediaan

Triamcinolone tersedian dalam bentuk topikal, inhalasi, intralesional oral dan

intralesional. Triamcinolone tersedia dalam nama dagang Kenalog cream (0,1%),

Kenalog spray (0,2%), kenacort (1,48 mg), Tac-3 suspension (3 mg/ml), aristcort

suspension (25gm/ml), ledercort (4mg), Ledercort ointment 0,1% dan pericort-

4.(Ghom, 2010)

3.6.7 Dosis

Triamcinolone diberikan 3-4 kali dalam sehari dalam pemberian topikal, atau 40-

100mg/hari pada pemberian inhalasi, pada pemberian oral intralesional 4-2mg/ hari

atau 02-03 ml/ hari. (Ghom, 2010)

 53

3.6.8 Indikasi

Triamcinolone diindikasikan untuk pasien yang menderita linchen planus,

erythema multiforme, RAS, desquamative gingivitis, oral submucosa fibrosis, Asthma,

contact cheilitis, hemangioma, ataupun pada kasus alergi, rheumatoid arthritis dan

dermatoses. (Singh, 2007; Ghom, 2010)

3.6.9 Kontraindikasi

Triamcinolone kontraindikasi diberikan pada pasien pada kasus seperti infeksi

virus, TB, tidak diberikan IV/IM.(Ghom, 2010)

3.7 Chlorhexidine gluconate

Chlorhexidine merupakan obat kumur antiseptik yang diabsorpsi dipermukaan oral

dan bersifat bakterisidal. Chlorhexidine merupakan chlorophenyl bisguanide yang

telah digunakan sebagai acetate dan lebih sering disebut sebagai gluconate salt. N-bis

(4- chlorophenyl)-3, 14-dimino-2, 4, 11, 13- tetra-azotetradecanedimidamide di D-

gluconate.

3.7.1 mekanisme kerja

Chlorhexidine meiliki sifat antiplak yang tak tertandingi oleh agen lain. Mekanisme

kerha chlorhexidine dengan meningkatkan permeabilitas membrane selular yang

diikuti dengan koagulasi makromolekul sitoplasma. Efektif secara in vitro terhadap

bakteri gram + dan gram – termasuk bakteri aerob dan anaerob, yeast dan jamur.

Chlorhexidine yang bermuatan positif mengikat permukaan sel mikroba bermuatan

 54

negative, diikuti oleh disorganisasi membrane sitoplasma. Substansi (kemampuan obat

untuk meresap dan berikatan di jaringan lunak dan keras), karena sifat ini,

chlorhexidine dapat mempertahankan konsenterasi yang efektif pada periode waktu

yang lama. Pemblokirain kelompok asam, kelompko ini ada pada saliva glikoprotein

yang mengurangi penyerapan protein di permukaan gigi. Penetrasi dinding sel, dalam

konsenterasi tinggi, chlorhexidine menembus dinding sel dan menyebabkan

pengendapan dari sitoplasma.(Ghom, 2010)

3.7.2 Farmakokinetik

Chlorhexidine sangat sedikit diserap oleh saluran gastrointestinal, sehingga

chlorhexidine memiliki toksisitsa yang rendah, selain itu chlorhexidine juga diabsorbsi

ke permukaan gigi atau mukosa oral untuk kemudian dilepas ke level terapeutik

sehingga lebih efektif dalam mengontrol pertumbuhan bakteri. Pada absorpsi oral

ditemukan 15% chlorhexidine.(Singh, 2007; Weinberg, Wesrphal and Fine, 2013)

3.7.3 Farmakodinamik

Chlorhexidine dapat menyebabkan kematian sel bakteri dengan menimbulkan

kebocoran sel (pada pemaparan chlorhexidine konsentrasi rendah) dan koagulasi

kandungan intraselular sel bakteri (pada pemaparan chlorhexidine konsentrasi tinggi).

Chlorhexidine akan diserap dengan sangat cepat oleh bakteri dan penyerapan ini

tergantung pada konsentrasi chlorhexidine dan pH. Chlorhexidine menyebabkan

kerusakan pada lapisan luar sel bakteri, namun kerusakan ini tidak cukup untuk

menyebabkan kematian sel. Kemudian chlorhexidine akan melintasi membrane luar

 55

melalui proses difusi pasif dan menyerang membrane dalam sel bakteri. Kerusakan

pada membrane semipermeable ini akan diikuti dengan keluarnya kandungan

intraseluler sel bakteri. Chlorhexidine konsentrasi tinggi akan menyebabkan koagulasi

(penggumpalan) kandungan intraselular sel bakteri sehingga sitoplasma sel menjadi

beku, dan mengakibatkan penurunan kebocoran kandungan intraselular.

Ada 2 fase bifasik chlorhexidine pada permeabilitas sel bakteri, dimana

peningkatan kebocoran kandungan intraselular akan bertambah seiring dengan

bertambahnya konsentrasi chlorhexidine, namun kebocoran ini akan menurun pada

chlorhexidine konsentrasi tinggi karena adanya koagulasi dari sitosol sel bakteri.

Chlorhexidine sangat baik dalam mencegah terbentuknya plak pada gigi. Dasar

yang kuat untuk mencegah terbentuknya plak adalah terjadiya ikatan antara CHX

dengan molekul-molekul permukaan gigi. Hal ini juga dipengaruhi oleh konsentrasi

dari medikasi, pH,temperature dan lamanya waktu kontak larutan dengan struktur

rongga mulut. (Singh, 2007; Weinberg, Wesrphal and Fine, 2013)

3.7.4 Efek samping

1. Rasa yang tidak menyenangkan, dan berubahnya sensasi rasa. Gangguan dengn

sensasi rasa disebabkan oleh denaturasi protein permukaan pada taste bud.

2. Stain, muncul noda kecoklatan pada gigi yang sangat sulit untuk dihilangkan.

Hal ini dapat mempengaruhi mebran mukosa dan lidah yang dapat

berhubungan dengan presipitasi dari faktor maknan yang kromogenik yang

masuk ke dalam gigi dan membrane mukosa. Karena hal ini, pasien yang
 56

menggunakan obat kumur ini disarankan menghindari konsumsi the, kopi, tau

red wine selama penggunaan obat kumur ini.

3. Pembentukan kalkulus, chlorhexidine mendorong pembentukan kalkulus

supragingival. Hal ini mungkin karena kenaikan pH sebagai hsil dari absorpsi

agen kation dan ditandai dengan dampaknya pada integritas bakteri

4. Nyeri/ soreness pada mukosa mulut, deskuamasi dan nyeri pada mukosa mulut

dapat terjadi karena presipitasi dari lapisan mucin, dengan mengurangi efek

lubricaring

5. Parotitis sementara, parotitis sementara juga dapat terjadi

6. Sensari rasa yang berubah (Ghom, 2010)

3.7.5 Sediaan

Chlorhexidine tersedia dalam bentuk obat kumur, dengan nama pasaran clohex,

hexidine, hexidin. (Ghom, 2010)

3.7.6 Dosis

Dosis chlorhexidine gluconate tersedia dalam dosis 0,2%, 0,12%. (Ghom, 2010)

3.7.7 Indikasi

Chlorhexidine dapat digunakan pada kasus gingivitis, lesi intra oral, denture

stomatitis, acute aphtous ulcer, periodontitis, menghamat pembentukan plak,

mencegah karies, mencegah terjadinya osteitis alveolar pada pencabutan molar ketiga
 57

yang impaksi, abrasi, pendarahan dan skin infections. (Singh, 2007; Weinberg,

Wesrphal and Fine, 2013)

3.7.8 Kontraindikasi

Pasien yang memiliki hipersensitivitas terhadap chlorhexidine.

3.8 Vitamin

Vitamin adalah zat substansi eksogen yang dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah

yang sangat kecil untuk berbagai fungsi metabolism tubuh dan dikategorikan

sebagai nutrisi esensial, Vitamin tidak menghasilkan energi namun memungkinkan

tubuh untuk menggunakan nutrisi lain dan terutama digunakan dalam pencegahan

dan pencegahan pengobatan penyakit defisiensi tertentu. Vitamin sangat penting

untuk metabolism normal dalam tubuh. Mereka tidak disintesis didalam tubuh,

kekurangan vitamin menyebabkan pengembangan gejala defisiensi. Vitamin

diklasifikasikan menjadi dua grup utama:

1. Vitamin yang larut dalam lemak, termasuk vitamin A, D, E dan K.

2. Vitamin yang larut dalam ait, termasuk kelompok vitamin B komplek dan

vitamin C.

Vitamin yang larut dalam lemak disimpan di dalam tubuh dapat menyebablan

toksisitas, sementara vitamin yang larut dalam air diekskresikan di urin dan lebih

menyebabkan toksisitas yang lebih kecil. (Singh, 2007)

 58

3.8.1 Vitamin B1 (thiamine)

Vitamin B1, atau thiamine pyrophosphate adalam koenzim dan bentuk aktif

fungsinya sebagai koenzim dalam dekarboksilasi asam keto- α dan hexo

monophosphate shunt. Defisiensi vitamin B1 dapat menyebabkan perkembangan

penyakit beriberi. Vitamin ini diindikasikan pada kasus beriberi, ensefalopati wernckle,

defisiensi tiamin profilaksis, hyperemesis gravidarum, Korsakoff’s syndrome,

alkohonis kronis, neurotis multiple, delirium tremens dan anorexia nervosa.

Manifestasi oralnya berupa hipersensitid dari oral mukosa dan ditandai dengan sakit

pada lidah, gigi, rahang dan wajah. (Ghom, 2010)Dosis yang diberikan untuk defisiensi

ringan : 10-25 mg setiap hari, pada defisiensi berat, 200-300 mg/hari. Kebutuhan

harian, pria 1,3mg/hari, wanita 1 mg/hari, anak-anak 1,1mg/setiap hari, kehamilan dan

laktasi : 2 mg/hari.Sumber vitamin ini dapat diperoleh dari, sereal, Pulsers, sayur

seperti jagung, peas, kacang, buah, daging, dan susu. (Singh, 2007; Ghom, 2010)

3.8.2 Vitamin B2 (Riboflavin)

Fungsi fisiologisnya dalam bentuk aktifnya, flavin mononukleotida (FMN) dan

flavin adenin dinukleotida. Koenzim ini terlibat dalam berbagai reaksi biokimia. Gejala

defisiensi vitamin di, ditandai dengan glossitis, dermatitits trunk dan ekstermitas,

angular stomatitis, cheilosis, anemia, neuropati, pembentukan katrak dan vaskularisasi

kornea. Vitamin diindikasikan pada kasus arteioskerosis dan pengobatan hipertensi

tambahan, diabetes dan obesitas. (Singh, 2007) Kebutuhan harian, untuk bayi :

60mch/kg berat badan setiap hari, pria 1,5mg/hari, wanita 1,2mg/hari, anak-anak
 59

1,3mg/setiap hari, kehamilan dan laktasi : 2-2,3 mg/hari. Sumber vitamin ini dapat

diperoleh dari daging, ayam, hati, kacang sota, telur, susus mentega, sayuran hijau dan

labu. (Ghom, 2010)

3.8.3 Vitamin B6 (Pyridoxine)

Teribat sebagai koenzim (pyridoxal fosfat) dalam metabolism triptofan, dalam

beberapa transformasi metabolism asam amino termasuk transaminase, dekarboksilasi

dan rasemisasi. Gejala defisiensi : perider neuritis, kejang, stomatitis, anemia,

seborrhea like lesion, kebingungan secara mental retardasi pertumbuhan. Indikasi

untuk mencegah dan mengobati isoniazid, hydralazine, penixillamine dan cycloserine

yang mengindukasi gangguan neurologis, gejala mental pada wanita dengan

kontrasepsi oral, anemia pridoksin responsif dan homocystinuria, morning sickness dan

hyperemesis gravidarum, kejang pada bayi dan anak-anak. Manifestasi oral dapat

berupa cheilosis: pecah disudut bibir, glossitis, angular stomatitis , kerusakan gigi dan

halitosis. Sumber kebuthan vitamin dapat diperoleh dari sereal, jagung, kacang-

kacangan, kacang polong, kacang mete, ikan, susu, dan daging domba. Dosis pada

orang dewasa 100mg setiap hari, pada supresi laktasi, 2 tablet / 3kali sehari diikuti

dengan satu tablet setiap hari. (Singh, 2007; Ghom, 2010)

3.8.4 Vitamin B9 (asam folat)

Asam folat memiliki peranan penting dalam berbagai hal seperti reaksi intraselular.

Gejala defisiensi khas dari asam folat adalah anemia megaloblastic. Kekurangan

vitamin ini juga mengarah pada glossitis, enteritis, diare, kelemahan secara umum,
 60

penurunan berat badan dan sterilitas. Manifestasi oral berupa atropic glossitis, ulseratid

stomatitis dan bengkak ataupun kemerahan pada bibir atau lateral lidah.Vitamin ini

diindikasikan untuk kasus anemia megaloblatsik, sariawan tropis dan nontropis,

alkoholisme, terapi tambahan di anemia gizi dan anemia yang dialami pada ibu hamil.

Dosis yang diberikan secara terapis untuk orang dewasa sebesar 5-20mg/ hari dengan

dosis yang terrbagi untuk anak- anak dosis 5-10 mg /hari. Sumber kebutuhan vitamin

ini dapat diperoleh dari sereal, kacang-kacangan, sayur, dan daging seperti telur dan

hati. (Singh, 2007; Ghom, 2010)

3.8. 5 vitamin B12 (Cyanobalamin)

Vitamin B12 adalah senyawa organomatriks kompleks yang disebut sebagai

kobalamine yang merupakan kobalt yang mengandung porfirin. Vitamin ini larut dalam

air. Gejala defisinesi berupa glossitis, gangguan GIT, anemia megaloblastic, gabungan

degenerasi tulang belakang subakut, neuritis peripheral, memori yang buruk dan

perubahan suasana hati dan halusinasi. Manifestasi oral pada lidal berupa nyeri pada

lidah, glossitis dan glosodynia dan denture wearing discomfront yang disebabkan oleh

melemahnya otot. Vitamin B kompleks (vitamin B1+B6+B12) di indikasikan dalam

keadaan kekurangan vitamin, pembantu terapi antibiotic, diindikasikan pada kasus

SAR dan thrush. Vitamin B12 dapat diperoleh dari daging sapi, telur, mentega, susu

dan hati. Dosis secara oral diberikan dalam rentan 6- 150 mcg. (Singh, 2007; Ghom,

2010)
 61

3.8.6 Vitamin C

Vitamin ini berfungsi sebagai kofaktor dalam jumlah amidation dan reaksi hidroksilasi.

Bentuk aktid dri vitamin C adalah asam askorbat. Fungsi utama asam askorbat adalah

sebagai agen pereduksi dalam jumlah reaski yang berbeda. Vitamin C berpotensi

mengurangi sitokrom a dan c dari rantai respitatori dan oksigen molekuler. Reaksi yang

penting dalam asam askorbat adalah sebagai kofaktor adalah hidroksilasi prolin residu

dalam kolagen. Vitamin C diperlukan untuk remodelling kolagen dalam matriks tulang.

Vitamin ini juga dibutuhkan untuk konversi asam folat menjadi asam folionat,

biosintesis adrenal steroid, katekolamin, oksitosin dan ADH; metabolism nykleotida

siklik dan prostaglandin. Gejala kekurangan: Dalam vitamin C, ditandai dengan

ekimosis, petekie, bengkak dan gusi berdarah, perdarahan subperiosteal, tulang terasa

sakit saat disentuh, terganggunya penyembuhan luka, anemia, melonggarnya gigi dan

gingivitis. Vitamin ini diindikasikan untuk pengobatan penyakit scurvy/ kudis, untuk

profilaksis defisiensi vitamin C, untuk tingkat keasaman urin, anemia defisinesi

vitamin C, sebagai antioksidan untuk melindungi warna natural dan menambah rasa

berbagai makanan, dental karies, dan peningkatan kerapuhan kapiler. Dosis vitamin C

yang diberikan pada orang dewasa sebagai profilaksis yaitu 50-500mg/ hari, untuk ibu

hamil dan menyusui 100-150mg. Asupan vitamin C dapat diperoleh dari kol, tomat,

jambu, anggur, jeruk, lemon. (Singh, 2007; Ghom, 2010)

 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan subjektif dan objektif, temuan intraoral pada

pasien perempuan berusia 21 tahun menunjukkan adanya lesi ulseratif di mukosa labial

kanan bawah yang berwarna putih kekuningan, berbentuk oval dengan ukuran ± 1-2

mm berjumlah empat, berbatas jelas dengan dikelilingi halo eritematus, dasar dangkal.

Temuan klinis tersebut didiagnosis sebagai recurrent aphtous stomatitis karena sesuai

dengan gambaran klinis RAS yang disebutkan dalam berbagi literatur yaitu lesi ulser

dangkal, jumlahnya satu atau banyak, dikelilingi halo eritem, bentuknya bulat atau

oval, dengan tepi jelas, dan dasar kuning atau abu-abu. Selain itu, berdasarkan hasil

anamnesa pasien memiliki riwayat ulserasi berulang dirongga mulut yang terjadi sektar

satu bulan sekali serta kerap terjadinya keadaan tersebut saat menstruasi dan keluarga

yang memiliki penyakit serupa juga memperkuat diagnosis RAS. Hal ini disebabkan,

salah satu faktor predisposisi RAS yaitu genetik dan faktor hormonal. RAS yang

dialami pasien dikategorikan sebagai ulser aftosa minor.

Ada banyak faktor yang terlibat dalam perkembangan RAS, seperti faktor

genetik, infeksi mikroba, stres psikologis, keadaan hormonal, defisiensi hematologi,

defisiensi nutrisi, abnormalitas sistem imun dan faktor lokal seperti trauma dan

merokok(Greenberg, Glick and Ship, 2008). Dari kasus ini, RAS yang dialami pasien

dapat disebabkan oleh genetik, defisiensi nutrisi dan faktor hormonal.

62
 63

Pada kunjungan pertama, pasien diberikan terapi medikasi berupa obat kumur

Chlorhexidine 0,2% membantu mengurangi durasi ulser dan membantu mencegah

terjadinya rekurensi ulser (Field and Longman, 2003). Pasien juga diberikan vitamin

B12 dan asam folat untuk menghindari defisiensi hematologi yang merupakan salah

satu faktor etiologi dari RAS. Oral Hygiene Instruction dan edukasi mengenai

pentingnya menjaga kesehatan mulut meliputi cara sikat gigi yang benar, pasien

dianjurkan untuk istirahat yang cukup dan makan makanan yang mengandung tinggi

serat serta minum air putih setidaknya 2 liter/hari.

Selanjutnya pasien diminta untuk datang kembali seminggu kemudian untuk

dilakukan kontrol dan melihat bagaimana perkembangan lesi RAS nya.Pada saat

kontrol terlihat lesi RAS sudah menghilang tanpa meninggalkan bekas. Hal ini sesuai

dengan pernyataan (Greenberg, Glick and Ship, 2008) yang menyatakan bahwa ulser

akan sembuh dalam waktu 10-14 hari tanpa meninggalkan jaringan parut.
 BAB V

KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan secara menyeluruh, pasien di

diagnosis mengalami Recurrent Aphtous Stomatitis .Pemeriksaan intraoral

menunjukkan adanya lesi ulseratif di mukosa labial kanan bawah yang berwarna putih

kekuningan, berbentuk oval dengan ukuran ±1-3 mm berjumlah 4 buah, berbatas jelas

dikelilingi halo eritematus dengan dasar dangkal. RAS yang dialami pasien

dikategorikan sebagai ulser aphtous minor. Faktor pemicu terjadinya Recurrent

Aphtous Stomatiti spada pasien ini yaitu faktor hormonal dan kurangnya asupan nutrisi

seperti sayur, buah dan air putih.

Pasien diberikan terapi medikasi obat kumur chlorheksidin untuk menghindari

infeksi sekunder dan rekurensi RAS. Pasien juga diberikan vitamin B12 dan asam folat

untuk menghindari defisiensi nutria. Selain itu, .pasien diberikan Oral Hygiene

Instruction, dianjurkan untuk istirahat yang cukup dan makan makanan tinggi serat

serta minum air putih setidaknya 2 liter/hari. Pada saat kontrol seminggu kemudian,

RAS pada pasien dinyatakan sembuh.Pada pemeriksaan intraoral, terlihat ulser pada

mukosa pasien sudah hilang tanpa meninggalkan bekas.

64
 DAFTAR PUSTAKA

Adams, D. (1976) ‘Keratinization of the oral epithelium’, Annals of the Royal College
of Surgeons of England, 58(5), pp. 351–358.
Akintoye, S. O. and Greenberg, M. S. (2014) ‘Recurrent Aphthous Stomatitis’, Dental
Clinics of North America. Elsevier Inc, 58(2), pp. 281–297. doi:
10.1016/j.cden.2013.12.002.
Beguerie, J. and Sabas, M. (2015) ‘Recurrent Aphthous Stomatitis An Update on
Etiopathogenia and Treatment’, An Update on Etiopathogenia and Treatment, p. 8. doi:
10.1097/JDN.0000000000000099.
Cawson, R. . and Odell, E. . (2003) Cawson’s Essential of Oral Pathology and Oral
Medicine. United States.
Chavan, M. et al. (2012) ‘Recurrent aphthous stomatitis : a review’. doi:
10.1111/j.1600-0714.2012.01134.x.
Deo, P. N. and Deshmukh, R. (2018) ‘Pathophysiology of keratinization’, Journal of
oral and maxillofacial pathology : JOMFP. Medknow Publications & Media Pvt Ltd,
22(1), pp. 86–91. doi: 10.4103/jomfp.JOMFP_195_16.
Field, A. and Longman, L. (2003) Tyldesley’s Oral Medicine. United States: oxford
university press.
Ghom, A. (2010) Textbook of Oral Medicine. 2nd edn. USA. doi: 10.1088/0004-
637X/715/1/362.
Greenberg, M., Glick, M. and Ship, J. (2008) Burket’s Oral Medicine. 11th edn. Edited
by P. Cusrance. New York: BC Decker Inc.
Kolarsick, P. and Kolarsick, M. (2009) ‘Anatomy and Physiology of the skin’, Equine
Breeding Management and Artificial Insemination, pp. 113–131. doi: 10.1016/B978-
1-4160-5234-0.00011-8.
Kowalska, A. (2013) ‘Etiopathogenesis of Recurrent Aphthous Stomatitis and the Role
of Immunologic Aspects : Literature Review’. doi: 10.1007/s00005-013-0261-y.

65
 66

Kumar, G. (2011) Orban’s Oral Histology and Embryology. 13th edn. India: Elsevier.
Langlais, R. and Miller, C. (2003) Colour atlas of common oral diseases. USA:
Elsevier.
Laskaris, G. (2006) Pocket Atlas of Oral Diseases. 2nd edn. London: thieme.
M, A. K. et al. (2014) ‘Etiology and Pathophysiology of Aphthous Stomatitis: a
Review’, 06(May), pp. 16–22.
Nair, B. J. (2011) ‘Recurrent Aphthous Stomatitis : Current Concepts in Diagnosis and
Management’, JISOMR, 23(3), pp. 232–236.
Regezi, J., Sciubba, J. and Jordan, Ri. (2003) Oral Pathology Clinical Pathologic
Correlations. 4th edn. Edited by P. Rudolph. United States: Elsevier.
Rivera, C. (2019) ‘Essentials of recurrent aphthous stomatitis’, Biomedical Reports,
11(2), pp. 47–50. doi: 10.3892/br.2019.1221.
Sabbagh, A. H. and Felemban, M. F. (2016) ‘Therapeutic Management of Recurrent
Aphthous Stomatitis : A Review of the Growing Knowledge .’, (2), pp. 1–9. doi:
10.21276/aimdr.2016.2.6.DE1.
Scully, C. and Welbury, R. (1994) ‘Colour Atlas of Oral Diseases in Children and
Adolescence’. London: wolfe.
Sharma, D. and Garg, R. (2018) ‘A Comprehensive Review on Aphthous Stomatitis ,
its Types , Management and Treatment Available’, 7(2), pp. 1–8.
Silverman, S., Eversole, R. and Truelove, E. (2001) Essential of Oral Medicine. New
York: BC Decker Inc.
Singh, S. (2007) Pharmacology for Dentistry. New Delhi: New Age International.
Soetiarto, F., Maria, A. and Utami, S. (2009) ‘HUBUNGAN ANTARA RECURRENT
APHTHAE STOMA TITIS DAN KADAR HORMON REPRODUKSI WANITA’,
BUL. penelit. Kesehat, 37, pp. 79–86.
Weinberg, M., Wesrphal, C. and Fine, J. (2013) Oral Pharmacology for Dental
Hygienist. 2nd edn, Pearson. 2nd edn. Edited by M. Cohen. Pearson Education. doi:
10.1017/CBO9781107415324.004.