RUMAH SAKIT SURYA INSANI

Jl. Diponegoro Km. 4 Pasir Pengaraian, Rokan Hulu

– Riau
Telp. (0762) 91765, HP 0823 9058 4363 RS SURYA INSANI
RUMAH SAKIT TERAKREDITASI KARS
SURYA INSANI
Kode Pos 28557
Email: suryainsani2013@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan dibawah ini Rumah Sakit Surya Insani Pasir Pengaraian Kab.
Rokan Hulu – Riau menerangkan bahwa :

Nama : Ade Shintia Rosliana Melani Puti

Tempat/Tanggal Lahir : Pasir Utama, 09 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan

Telah melakukan pemeriksaan beberapa ZAT ADIKTIF / NARKOBA pada URINE yang
bersangkutan dengan hasil sebagai berikut:

A. Opiate/ morphine : Negatif Positif

B. Cannabinoid/tch : Negatif Positif
C. Amphetamine : Negatif Positif

#kesimpulan : yang bersangkutan negative / positif dari zat adiktif / narkoba tersebut.

Demikian hasil pemeriksaan laboratoriom ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pasir Pengaraian, 23 November 2019

Pemeriksa Laboratorium Dokter pemeriksa

(Tria Anggi Marcelia, Amd.Ak) (dr.Devi Marthy Kabin)