DPC HIPAKAD

( HIMPUNAN PUTRA PUTRI KELUARGA ANGKATAN DARAT )

KABUPATEN KUNINGAN
Badan hukum : Ahu-0014530,ah.07 tahun 2017
Sekretariat : Jln Siliwangi No.27 RT 006.RW 002 Kelurahan Cigintung
Kecamatan/Kabupaten Kuningan 45518 Jawa Barat

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

1. Nama Lengkap (huruf kapital) : ……………………………………………………………………………

2. Mendaftar sebagai
3. Tempat tanggal lahir
4. Agama & jenis kelamin
5. Alamat tempat tinggal
6. Nomor telepon /HP
7. Pendidikan terakhir
8. Pekerjaan saat ini
9. NIP (Jika sebagai PNS/ASN)
10. Alamat tempat kerja saat ini
: Biasa luar biasa kehormatan
: ……………………………………………………………………………
: ………………………………………….. L / P (coret yg tidak perlu)
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………

Diisi oleh Pemohon ANGGOTA BIASA :

1. Nama orang tua
a. Pangkat terakhir
b. NRP
c. Jabatan terakhir
d. Kesatuan terakhir
e. Satuan kedinasan saat ini
f. Pekerjaan saat ini
2. Status pernikahan (pemohon)
3. Nama istri suami (pemohon)
4. Jumlah anak (pemohon)
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: Aktif Pensiunan/Purna
: ……………………………………………………………………………
: Nikah Belum nikah Duda janda
: ……………………………………………………………………………
: …………. orang

Diisi oleh Pemohon ANGGOTA LUAR BIASA :

1. Nama pemilik KTA/Pemilik SKEP PNAS : ………………………………………………………….
2. Nomor KTA SKEP PNS/ASN : ………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Anggota Himpunan Putra Putri Keluarga Angkatan Darat dan
saya bersedia mentaati AD/ART serta peraturan Himpunan Putra Putri Keluarga Angkatan Darat.

LAMPIRAN (masing-masing 2 lembar) :

1. Fotocopy SKEP Pensiunan orang tua atau fotocopy surat ………………………., 20…..
keterangan resmi dari kementrian angkatan darat atau fotocopy Yang mengajukan permohonan
KTA HIPAKAD milik orang tua suami/istri atau SKEP PNS ASN
orang tua bagi anggota luar biasa
2. Fotocopy KTP dan kartu keluarga (masing-masing 2 lembar)
3. Pas foto : 3x4 (2 lembar) dan 4x6 (2 lembar)
4. Daftar singkat riwayat hidup (formulir format HIPAKAD) ( …………………………… )
 DPC HIPAKAD
( HIMPUNAN PUTRA PUTRI KELUARGA ANGKATAN DARAT )
KABUPATEN KUNINGAN
Badan hukum : Ahu-0014530,ah.07 tahun 2017
Sekretariat : Jln Siliwangi No.27 RT 006.RW 002 Kelurahan Cigintung
Kecamatan/Kabupaten Kuningan 45518 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor HP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan siap untuk menjadi Pengurus Daerah/Cabang/Ravon Himpunan Putra Putri
Keluarga Angkatan Darat (HIPAKAD) dan bersedia mematuhi peraturan organisasi (AD/ART)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan.

………………….., 20….
Yang menyatakan,

…………………………

Size baju : ………

Lampiran :
1. SKEP orang tua /keterangan lainnya
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Kartu keluarga