PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA REKONSILIASI DATA PESERTA PBI APBD
ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE.
DENGAN
BPJS KESEHATAN CABANG WATAMPONE

NOMOR:431.6 / /V/2017
NOMOR :

Pada hari ini Selasa Tanggal 24 Bulan 05 Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda tangan
dibawah ini, masing masing :

dengan Pihak Pertama UPTD Puskesmas Bajoe oleh :

Nama :.MARDAN ,S.KM.
NIP : 1961905261987031011
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Pihak Kedua BPJS Kesehatan Kantor Cabang Watampone

Nama : St. Umrah Nurdin
NPP : 03753
Jabatan : Kepala Unit Pemasaran, ManajemenKepesertaandan UMPMP4

Pihak Pertama telah menyerahkan data rekonsiliasipeserta PBI APBD (softcopy dan hardcopy)
kepada Pihak Keduadenganrinciansebagaiberikut.

PENGGANTIAN TOTAL KETERANGAN

Dinas
NO. PENGURANGAN
Kesehatan
Belum terdaftar Sudah Terdaftar    

Dinas
1 889 869 21 889  
kesehatan

       
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN

Demikian Berita Acara ini dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan Lampiran dalam bentuk data softcopy merupakan hal yang tidak
terpisahkan.

Watampone,24 MEI 2017

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
KEPALA BIDANG YANKES KEPALA UNIT PMKUPMP4
KAB. BONE BPJS KESEHATAN KC WATAMPONE

M A R D A N,S.KM ST. UMRAH NURDIN

NIP. 1961905261987031011 ASISTEN MANAGER