AIRWAY MANAGEMEN

II ASSESMEN

Penilaian patensi jalan napas dan upaya pernapasan spontan adalah langkah pertama yang krusial.

Klinisi harus melihat, mendengarkan, dan merasakan gerakan udara berkurang (disminished) atau
tidak ada (tdk ada)

 Amati tingkat kesadaran pasien dan tentukan apakah ada apnea. Jika upaya pernapasan
tidak ada dan obat segera tidak tersedia, lanjutkan ke dukungan manual dan ventilasi
bantuan sambil bersiap untuk memasang buatan saluran udara.
 Identifikasi cedera pada jalan napas atau kondisi lain (misalnya, cedera tulang belakang
leher) yang akan mempengaruhi penilaian dan manipulasi jalan napas.
 Perhatikan ekspansi dada. Ventilasi mungkin adekuat dengan toraks minimal, tetapi aktivitas
otot pernapasan dan bahkan gerakan dada yang kuat tidak memastikan bahwa volume tidal
memadai (adekuat)
 Amati retraksi suprasternal, supraklavikula, atau interkostal; laring ke arah dada selama
inspirasi (tarikan trakea); atau nafas cuping hidung. Ini sering mewakili gangguan
pernapasan dengan atau tanpa obstruksi jalan napas.
 Auskultasi leher dan dada untuk suara napas. Obstruksi jalan napas total kemungkinan
ketika gerakan dada terlihat tetapi suara nafas tidak ada. Saluran udara penyempitan
karena jaringan lunak, cairan, atau benda asing di jalan napas mungkin terkait dengan
mendengkur, stridor, gurgling atau pernapasan berisik.

III. METODE MANUAL UNTUK MEMBUKA AIRWAY

Intervensi awal untuk memastikan patensi jalan napas pada pasien dengan pernapasan spontan

tidak ada kemungkinan cedera pada tulang belakang leher termasuk manuver berikut (Gambar 2-1):

1. Ekstensi leher sedikit

2. Peninggian mandibula (manuver dorong rahang)

3. Pembukaan mulut

Jika diduga cedera tulang belakang leher, ekstensi leher tidak boleh dilakukan. Setelah

tulang belakang leher tidak bergerak, elevasi manual mandibula dan pembukaan

mulut dilakukan.

 Saluran udara tambahan (adjunts) seperti OPA DAN NPA dengan ukuran yang tepat
(properly) mungkin berguna. Jalan napas orofaring tidak digunakan jika refleks jalan napas
utuh, seperti tersedak, laringospasme, dan muntah (emesis) dapat diprovokasi. Diameter
NPA harus yang terbesar yang akan dengan mudah melewati lubang hidung ke dalam
nasofaring. Panjangnya harus mencapai nasofaring, tetapi tidak boleh sepanjang itu sehingga
menghalangi aliran gas melalui mulut atau menyentuh epiglotis. NPA dikontraindikasikan
 pada pasien dengan dugaan fraktur tengkorak basilar atau koagulopati. Itu panjang yang
tepat untuk setiap jalan napas dapat diperkirakan dengan menempatkan perangkat di wajah
pada posisi anatomi yang benar

 Selama dukungan jalan nafas manual, oksigen tambahan harus diberikan dengan perangkat

memberikan konsentrasi oksigen yang tinggi (100%) pada laju aliran tinggi. Perangkat seperti
itu termasuk masker wajah atau unit resusitasi bag-mask, mungkin dengan ekspirasi akhir
positif katup tekanan (PEEP)

 Lidah pasien adalah yang paling umum penyebab sumbatan jalan napas.

IV. VENTILASI MASKER MANUAL

Ventilasi bantuan manual melalui unit resusitasi bag-mask (AMBU) diindikasikan:

 jika pasien apnea.

 jika volume tidal spontan ditentukan tidak memadai berdasarkan pemeriksaan fisik atau
analisis gas darah arteri.
 untuk mengurangi kerja pernapasan dengan membantu inspirasi spontan.
 jika hipoksemia dikaitkan dengan ventilasi spontan yang buruk.
Ventilasi masker manual yang berhasil bergantung pada:

(1) mempertahankan jalan napas terbuka

(2) membuat segel antara wajah pasien dan masker (sungkup), dan

(3) memberikan ventilasi semenit yang adekuat dari kantong resusitasi ke unit paru distal.

Dua dari elemen pertama dicapai melalui penempatan masker yang benar di atas hidung pasien

dan mulut (Gambar 2-3) dan pembentukan jalan napas terbuka, seperti yang dijelaskan sebelumnya.

Ini berguna untuk memiliki sungkup dengan ukuran berbeda tersedia jika pemilihan awal tidak
mencapai penutupan yang baik dengan wajah.

Single-handed (A) and two-handed (B) techniques for placement of a face mask.

A. Bila Tidak Ada Cedera leher tulang Belakang yang Dicurigai

1. Jika diperlukan dan dapat ditoleransi oleh pasien, NPA dan OPA dapat ditempatkan untuk
mempertahankan jalan napas paten. Pad (kain kecil) atau handuk lipat mungkin diposisikan di
bawah oksiput.

2. Operator berdiri di atas dan di belakang kepala pasien terlentang. Ketinggian tempat tidur harus
disesuaikan dengan cepat untuk kenyamanan operator.

3. bagian bawah sungkup pertama kali diletakkan di lipatan kulit antara bibir bawah dan dagu, dan
mulut dibuka dengan lembut.

4. Ujung apex sungkup diletakkan di atas hidung, dengan hati-hati untuk menghindari tekanan pada
mata

5. Karena sebagian besar operator tidak kidal (right hand), sungkup distabilkan di wajah dengan
tangan kiri, memegang aspek superior dari puncak sungkup antara ibu jari dan jari telunjuk,
bersebelahan ke sambungan reservoirnya. Ini memungkinkan tekanan ke bawah yang lembut pada
sungkup di atas wajah.

6. Jari kelima, keempat, dan mungkin ketiga dari tangan kiri kemudian diletakkan di sepanjang

sisi kiri mandibula. Sangat membantu untuk melingkari sisi kiri sungkup dengan lembut

dengan jaringan lunak dipipi untuk memperkuat segel di sepanjang tepi itu. Ini lebih jauh

mengamankan masker ke wajah pasien sambil membiarkan mandibula menjadi sebagian

diangkat.

7. Operator dengan lembut memutar pergelangan tangan kiri untuk menyebabkan sedikit ekstensi
leher dan kontraksikan jari-jari di sekitar mandibula untuk mengangkatnya sedikit. Komposite

gerakan tangan kiri, oleh karena itu, menghasilkan sedikit ekstensi leher, elevasi mandibula, dan
tekanan lembut ke bawah pada sungkup wajah.

B. Ketika Cedera Tulang Belakang Leher Dicurigai

1. Operator berdiri pada posisi yang sama, dan OPA DAN NPA dimasukkan, jika memungkinkan.

2. Ventilasi manual yang berhasil kadang-kadang (occasionally) dapat dilakukan saat leher sedang

distabilkan dalam collar neck (Gambar 2-4). Paling sering, bagaimanapun, seorang asisten

diminta untuk berdiri di samping, menghadap pasien. Bagian depan collar neck adalah

dilepas, dan asisten meletakkan satu tangan atau lengan di setiap sisi leher untuk membatasi gerakan
leher selama manipulasi jalan napas. Traksi linier tidak terapan.

3. Operator kemudian melanjutkan langkah-langkah yang dijelaskan di atas, kecuali pergelangan

tangan kiri tidak diputar untuk menghasilkan ekstensi leher. Atau, operator dapat memilih

metode dua tangan untuk penempatan sungkup, yang selanjutnya memastikan tidak ada pergerakan
leher yang terjadi. Metode ini dibahas di bawah ini

C. alternatif Metode Dua Tangan untuk Memastikan Paten Jalan Nafas dan Pemakaian sungkup

alternatif Metode dua tangan berguna jika pasien memiliki wajah besar atau janggut,

setelah cedera leher, atau dalam situasi lain ketika segel sungkup sulit diamankan.
1. Operator berdiri di kepala tempat tidur seperti sebelumnya, dan perangkat tambahan jalan nafas
digunakan seperti yang disarankan sebelumnya.

2. Dasar dan puncak sungkup ditempatkan dengan cara yang telah dijelaskan sebelumnya.

3. Operator meletakkan jari ketiga, keempat, dan kelima dari kedua tangan di sepanjang garis

rahang bawah di setiap sisi wajah sementara ibu jari berada di atas puncak sungkup dan jari pertama
bertumpu pada dasar sungkup.

4. Jaringan lunak pipi dibawa ke atas di sepanjang tepi samping sungkup dan

dipegang oleh masing-masing tangan untuk memperkuat segel sungkup.

5. Dengan tidak adanya kemungkinan cedera tulang belakang servikal, leher sedikit diextensi oleh

operator dengan lembut mengangkat mandibula dari kedua sisi dan memberikan tekanan lembut

pada sungkup/ mask di atas wajah.

6. Seorang asisten memberikan ventilasi, sesuai kebutuhan, dengan menekan kantong resusitasi.

D. Kompresi Kantung Resusitasi untuk Menyediakan bantuan manual sungkup

Ventilasi

Tujuan ventilasi masker manual adalah untuk memberikan ventilasi semenit yang adekuat yaitu

produk dari volume tidal yang diberikan selama setiap kompresi kantong resusitasi dan

jumlah kompresi per menit. Kompresi kantong resusitasi yang berlebihan pada

tingkat yang cepat dapat menghasilkan hiperventilasi berbahaya dan pernapasan alkalemia, juga

sebagai distensi lambung.

Volume gas total pada kebanyakan resusitasi bag dewasa adalah 1 sampai 1,5 liter.

1. Jika metode penempatan masker (sungkup) satu tangan digunakan, kantong resusitasi

dikompresi lebih dari 1 detik oleh tangan kanan operator.

2. Volume tidal yang disampaikan harus diperkirakan dari ekspansi dada yang diamati
dan auskultasi suara nafas.

3. Selama kompresi kantung, operator harus mendengarkan dengan cermat jika ada kebocoran gas

sekitar sungkup . Saat segel yang baik tercapai, rasa kantung selama inflasi paru terasa ringan

mencerminkan beberapa resistensi yang disebabkan oleh anatomi saluran napas normal. Jika gas

bergerak dari bag terlalu mudah, kemungkinan besar ada kebocoran.

4. Jika pasien apnu tetapi memiliki denyut nadi, kompresi kantung satu tangan harus dilakukan

disampaikan 10 sampai 12 kali per menit (5-6 detik sekali). Jika ada pernapasan spontan, bag

kompresi harus disinkronkan dengan upaya inspirasi pasien. Jika pasien bernapas dengan mudah dan
menghirup volume tidal yang cukup sering menghasilkan ventilasi semenit yang cukup, kantong tidak
perlu dikompresi sama sekali.

5. Oksigen (100%) dialirkan ke kantong resusitasi, biasanya dengan laju aliran 15 L/mnt.

6. Jika segel masker ke muka tidak memadai dan kebocoran terdeteksi, operator harus melakukannya

mempertimbangkan intervensi berikut:

1. Ubah posisi masker dan tangan.

2. Sesuaikan inflasi bantalan wajah masker wajah, jika memungkinkan, untuk

tingkatkan segel atau ganti ke topeng yang lebih besar atau lebih kecil.

3. Berikan sedikit lebih banyak tekanan ke bawah ke wajah atau pindahkan mandibula
dengan cara ke atas, asalkan tidak ada manipulasi tulang belakang leher kontraindikasi.
4. Ubah ke teknik dua tangan yang dijelaskan sebelumnya.
5. Ubah posisi pipa orogastrik atau nasogastrik ke bagian lain masker. Kebocoran umum terjadi
jika ada tabung, lepas dulu aja ogt atau ngt
6. Pertimbangkan untuk mengkompensasi kebocoran kecil dengan meningkatkan frekuensi
kompresi kantung atau volume gas yang dikirim dalam setiap kompresi.
7. Jika kantong resusitasi memiliki katup pelepas tekanan (pop-off) yang dirancang untuk itu
mencegah transmisi tekanan tinggi ke paru-paru, sesuaikan katup pop-off untuk memastikan
volume tidal yang memadai pada pasien dengan paru-paru kaku atau jalan napas tinggi
Perlawanan (high airway resistance)
Ventilasi bantuan manual harus dilanjutkan sebagai persiapan untuk intubasi atau sampai
penyebab ventilasi yang tidak adekuat diketahui. Seorang asisten harus menyiapkan obat-
obatan dan peralatan untuk intubasi sementara operator utama menjaga ventilasi.
Pulse oxymetri dan pemantauan jantung adalah tambahan yang berharga selama ventilasi
bantuan. Pasien harus dievaluasi terus menerus untuk bukti sianosis, meskipun ini
terlambat ditemukan dalam pengaturan hipoksemia
V. Airway adjuncts
Sekitar 5% dari populasi umum, ventilasi masker manual sulit atau mustahil untuk dicapai.
Prediktor kesulitan adalah adanya janggut, tidak adanya gigi, riwayat konsisten dengan apnea
tidur obstruktif, indeks massa tubuh lebih besar dari 26 kg/m2, dan usia lebih tua dari 55
tahun.
Kehadiran dua prediktor menunjukkan kemungkinan kesulitan yang tinggi dalam ventilasi
masker manual. Intubasi melalui laringoskopi langsung sulit di sekitar 5% dari populasi
umum dan tidak mungkin di 0,2%-0,5%. Situasi krisis terjadi ketika ventilasi masker manual
dan intubasi dilakukan mustahil. The laryngeal mask airway and esophageal – tracheal
double lumen airway device tambahan yang berguna untuk menyediakan jalan napas
terbuka dan memungkinkan pertukaran gas sedemikian rupa situasi. Perangkat ini
dimasukkan secara blind test dan penggunaannya mungkin menawarkan waktu tambahan
setelah upaya intubasi yang gagal. Pilihan perangkat tergantung pada pengalaman operator ,
ketersediaan peralatan, dan keadaan klinis tertentu.

A. LMA
A. Laryngeal Mask Airway
Jalan napas topeng laring adalah tabung yang melekat pada manset berbentuk mangkuk
yang pas di faring di belakang lidah. Jenis standar dapat digunakan kembali, tetapi perangkat
sekali pakai juga tersedia. LMA dapat digunakan untuk ventilasi paru-paru saat masker
ventilasi sulit, asalkan pasien tidak memiliki kelainan periglotal.
Ini juga dapat berfungsi sebagai saluran untuk intubasi ketika bronkoskop digunakan atau
sebagai penyelamat teknik setelah kegagalan intubasi. Kurang sedasi diperlukan dengan LMA
dibandingkan dengan laringoskopi langsung karena stimulasi ke jalan napas (misalnya,
tersedak, laringospasme, stimulasi simpatik) dalam melewati perangkat hanya sedang. Ini
efektif dalam ventilasi pasien mulai dari neonatus hingga dewasa, tetapi tidak memberikan
perlindungan jalan napas definitif. (Untuk rincian spesifik mengenai penggunaan LMA
(lihat Lampiran 2.)

B. Esophageal- tracheal double – lumen airway device

B. Alat Saluran Udara Lumen Ganda Esofagus-Trakea
Alat lain untuk menyediakan jalan napas darurat adalah perangkat double-lumen dengan dua
Cuff balon tiup. Meskipun item ini dirancang terutama untuk blind intubasi
selama kardiorespirasi arrest, dapat memberikan ventilasi jika bagian distal dibalonin
perangkat tabung dimasukkan ke dalam kerongkongan atau trakea. Penggunaannya
dikontraindikasikan untuk pasien dengan obstruksi jalan napas sentral, refleks laring atau
faring utuh, diketahui patologi esofagus, atau menelan zat kaustik. Diperlukan pelatihan yang
memadai untuk memastikan penggunaan yang tepat. (Untuk informasi tentang memasukkan
esophageal-tracheal perangkat jalan napas double-lumen

VI. ENDOTRAKEAL INTUBASI

Laringoskopi langsung dengan intubasi orotrakeal adalah metode utama untuk intubasi
trakea
karena kecepatan, tingkat keberhasilan, dan ketersediaan peralatannya. Blind Intubasi
nasotrakeal mungkin berguna untuk pasien tertentu. Indikasi untuk trakea intubasi diringkas
dalam Tabel 2-2, dan teknik untuk orotrakeal dan intubasi nasotrakeal dibahas dan
diilustrasikan dalam appendix 3
Dalam persiapan untuk intubasi, hal-hal penting meliputi:
1. Penilaian anatomi dan fungsi jalan napas untuk memperkirakan tingkat kesulitan
intubasi (dibahas nanti).
2. Jaminan ventilasi dan oksigenasi yang optimal. Preoksigenasi dengan 100%
oksigen, menggunakan alat resusitasi bag-mask, terjadi selama periode apnea dan
sebelum upaya intubasi.
3. Dekompresi lambung dengan selang orogastrik atau nasogastrik yang ada.
Namun, pemasangan selang tersebut untuk mendekompresi lambung sebelum dilakukan
intubasi sering kontraproduktif, karena dapat menimbulkan muntah dan meningkatkan
refluks pasif isi lambung.
4. Pemberian analgesia, sedasi, amnesia, dan neuromuskular Blockade yang tepat seperti
yang diperlukan untuk prosedur yang aman (dibahas nanti).

Meskipun intubasi darurat menyisakan sedikit waktu untuk evaluasi dan optimalisasi
kondisi, intubasi elektif dan mendesak memungkinkan untuk penilaian faktor yang
mempromosikan manajemen jalan nafas yang aman. Situasi klinis pasien, status volume
intravaskular, hemodinamik, dan evaluasi jalan napas (tingkat kesulitan) harus dinilai sebagai
suatu rencana manajemen jalan napas dirumuskan. Evaluasi jalan nafas meliputi penilaian
dari
karakteristik fisik yang bersama-sama menentukan apakah visualisasi pita suara akan terjadi
menjadi sulit atau tidak mungkin.
Evaluasi ini akan menyarankan apakah teknik alternatif laringoskopi langsung (misalnya
laringoskopi video, intubasi sadar, serat optik fleksibel intubasi, jalan napas bedah)
kemungkinan besar diperlukan dan apakah individu lebih berpengalaman harus segera
dipanggil.
Perlu diingat bahwa banyak dari Karakteristik fisik juga menyebabkan kesulitan dengan
ventilasi masker dan kemampuan untuk melakukan sebuah krikotirotomi darurat.

Karakteristik ini mudah diingat jika memang demikian dipertimbangkan dalam urutan yang
sama dengan langkah-langkah yang digunakan dalam intubasi oral - yaitu Posisi kepala,
pembukaan mulut, perpindahan lidah dan rahang, visualisasi, dan pemasangan pipa
endotrakeal:
1. Mobilitas leher. Adanya kemungkinan cedera tulang belakang leher, leher pendek, atau
mobilitas leher terbatas karena operasi sebelumnya atau radang sendi akan membatasi
kemampuan untuk posisi adekut. Jika ada kemungkinan cedera tulang belakang leher,
ekstensi leher harus dihindari dan collar neck dengan ukuran yang tepat harus ditempatkan
utk pembatasan gerak serviks (Gambar 2-4).
2. Wajah luar. Pasien harus diperiksa untuk bukti mandibula kecil atau adanya bekas luka
bedah, trauma wajah, nares kecil, atau hidung, mulut, atau perdarahan faring.
3. Mulut. Pembukaan mulut mungkin terbatas karena penyakit sendi temporomandibular
atau jaringan parut wajah. Bukaan dengan lebar kurang dari tiga jari (kira-kira 6 cm)
dikaitkan dengan peningkatan risiko intubasi yang sulit.
4. Lidah dan faring. Ukuran lidah relatif terhadap faring posterior memberikan perkiraan
jumlah ruang di faring untuk memvisualisasikan struktur glotis.
5. Rahang. Jarak thyromental adalah jarak dalam lebar jari antara anterior penonjolan
kartilago tiroid (jakun Adam) dan ujung mandibula (dagu), dan merupakan perkiraan
panjang mandibula dan ruang yang tersedia anterior ke laring. Jarak kurang dari tiga
lebar jari (kira-kira 6 cm) menunjukkan bahwa laring mungkin tampak lebih anterior dan
lebih sulit memvisualisasikan dan masuk selama laringoskopi. Angulasi stilet yang lebih
tajam pada ujung distal pipa endotrakeal dapat membantu (lihat di atas).

Jika salah satu atau kombinasi dari ciri-ciri fisik ini menunjukkan kemungkinan intubasi yang
sulit dan jika waktu memungkinkan, opsi lain untuk mendapatkan jalan napas yang aman dan

memanggil seseorang dengan keahlian jalan napas tambahan harus dipertimbangkan.

Ketika kesulitan dalam ventilasi sungkup atau intubasi diantisipasi, perawatan disarankan
sebelumnya menekan ventilasi spontan dengan obat penghambat neuromuskuler atau obat
penenang yang tidak dapat dibalik. Laringoskopi video telah terbukti menjadi metode yang
efektif untuk manajemen jalan napas baik sebagai teknik intubasi primer dan dalam
manajemen jalan napas yang sulit.

Pilihan untuk manajemen jalan napas yang aman meliputi berikut ini, semuanya yang
mempertahankan ventilasi spontan:

1. Intubasi dengan laringoskopi langsung atau video, atau blind intubasi nasotrakeal
2. Intubasi fiberoptik yang fleksibel (diperlukan konsultasi ahli)
3. Trakeostomi sadar (konsultasi ahli diperlukan)
Jika visualisasi glotis dan ventilasi masker tidak memungkinkan dan tidak ada ventilasi
spontan, pilihannya meliputi:
1. Laryngeal mask airway atau perangkat saluran napas lumen ganda esofagus-trakea
2. Cricothyrotomy jarum (konsultasi ahli diperlukan)
3. Cricothyrotomy / trakeostomi bedah (diperlukan konsultasi ahli)
4. Trakeostomi perkutan (konsultasi ahli diperlukan)

Algoritme untuk mengelola jalan napas sulit yang potensial atau terkonfirmasi ditunjukkan
pada Gambar
2-5.
Setelah intubasi trakea, perubahan hemodinamik yang signifikan harus diantisipasi.
Hipertensi dan takikardia dapat terjadi akibat stimulasi simpatis, dan beberapa
pasien mungkin memerlukan terapi dengan obat antihipertensi atau obat penenang.
Hipotensi sering terjadi, dan curah jantung menurun, karena aliran balik vena berkurang
berhubungan dengan ventilasi tekanan positif, dapat memicu aritmia atau cardiac arrest.

Efek obat penenang pada pembuluh darah atau miokardium, hipovolemia, dan kemungkinan
pneumotoraks post intubasi juga dapat menyebabkan hipotensi.

VII. pharmacologi preparation untuk intubasi

Selama proses manajemen jalan napas, baik parasimpatis maupun simpatik respon yang
umum dan mungkin memerlukan kontrol dengan terapi farmakologis yang tepat.
Tujuan farmakologis sebelum intubasi adalah untuk mempersiapkan pasien dengan optimal
analgesia/anestesi, amnesia, dan sedasi tanpa mengubah stabilitas kardiopulmoner.
Kadang-kadang, dorongan ventilasi spontan diperlukan. Pemilihan metode atau obat
tertentu tergantung pada keadaan klinis dan pasien status, alergi pasien, dan pengalaman
dan preferensi operator.

A. Analgesia/ anastesi
Berbagai semprotan anestesi topikal tersedia, atau lidokain dapat diberikan
melalui aerosol. Area anatomi untuk penekanan khusus meliputi pangkal lidah,
langsung di dinding posterior faring, dan secara bilateral di fossae tonsil.
 Perhatian harus diberikan untuk tidak melebihi 4 mg/kg lidokain (dosis maksimal 300
mg),
karena mudah diserap dari mukosa saluran napas.
Administrasi blok saraf dan lidokain membran transkricoid membutuhkan
keahlian khusus di luar lingkup mata kuliah ini. Beberapa obat penenang juga memiliki
sifat analgesik; kebanyakan tidak.
B. Sedasi / amnesia
Agen yang bekerja cepat, berumur pendek, dan berpotensi reversibel lebih disukai untuk
sedasi.
Tidak ada agen tunggal yang memiliki setiap fitur yang diinginkan, dan seringkali lebih
dari satu agen dapat dipertimbangkan untuk memberikan teknik yang seimbang. Status
volume intravaskular pasien dan fungsi jantung harus dipertimbangkan dengan hati-hati
selama pemilihan agen dan dosisnya. Sebagian besar dapat menyebabkan hipotensi saat
gagal jantung atau hypovolemia hadir. Contoh obat yang biasa digunakan tercantum
dalam Tabel 2-3. Menjadi disiapkan untuk mengatasi hipotensi setelah induksi dengan
bolus cairan dan/atau vasopressor
C. Neuromuscular blocker
Seringkali, intubasi dapat dilakukan dengan aman dan mudah setelah anestesi topikal
(mis
intubasi terjaga), atau dengan sedasi saja. Oleh karena itu, blokade neuromuskuler tidak
selalu diperlukan sebelum intubasi endotrakeal. Jelas, jika operator tidak bisa
intubasi pasien setelah penghambat neuromuskuler diberikan, manual yang efektif
ventilasi masker harus dilanjutkan sambil mencari orang yang lebih berpengalaman, an
rencana alternatif untuk mengamankan jalan napas dikembangkan, atau agen
dimetabolisme dengan kembalinya ventilasi spontan. Oleh karena itu, agen short-acting
menguntungkan. berikut adalah contoh penghambat neuromuskuler:
1. Suksinilkolin, 1 sampai 1,5 mg/kg bolus intravena: onset cepat; durasi terpendek,
yang memberikan unsur keamanan; dapat menyebabkan fasikulasi otot karena ini agen
mendepolarisasi otot rangka; emesis dapat terjadi jika otot perut fasikulasi parah;
dikontraindikasikan bila ada cedera mata; relative dikontraindikasikan bila ada cedera
kepala atau hiperkalemia (pelepasan kalium 0,5-1 mmol/L akan terjadi secara rutin, dan
 pelepasan kalium masif dapat terjadi pada luka bakar dan remuk, lesi neuron motorik
atas, atau penyakit otot primer); dapat memicu hipertermia maligna. Efek
berkepanjangan pada pasien dengan kolinesterase atipikal atau penurunan kadar
pseudokolinesterase.
2. Vecuronium, 0,1 sampai 0,3 mg/kg; rocuronium, 0,6 sampai 1 mg/kg; atau
cisatracurium, 0,1 sampai 0,2 mg/kg bolus intravena: tidak ada fasikulasi karena
nondepolarisasi agen; onset kelumpuhan otot yang lebih lambat; durasi efek yang
jauh lebih lama dibandingkan dengan suksinilkolin.
D. Rapid sequence intubation
Intubasi urutan cepat adalah pemberian agen sedatif dan a blocker neuromuskuler,
dirancang untuk memfasilitasi intubasi dan mengurangi risiko lambung aspirasi. Ini
adalah teknik pilihan bila ada peningkatan risiko aspirasi (misalnya, perut penuh, nyeri,
gastroesophageal reflux) dan pemeriksaan tidak menunjukkan kesulitan intubasi. Pasien
yang kemungkinan sulit diintubasi sebaiknya tidak menjalani intubasi cepat intubasi
urutan. Metode darurat yang dijelaskan sebelumnya akan diperlukan jika pasien tidak
dapat diintubasi dan ventilasi tidak mungkin, karena kemampuan untuk ventilasi melalui
masker tidak diuji sebelum pemberian penghambat neuromuskuler.

E. Intracranial pressure

Tekanan intrakranial dapat meningkat selama laringoskopi dan intubasi, dan ini mungkin
terjadi berbahaya pada pasien dengan hipertensi intrakranial yang sudah ada sebelumnya.
lidokain intravena (1-1,5 mg/kg) telah terbukti menumpulkan respon ini dan harus diberikan
sebelumnya laringoskopi ketika patologi intrakranial dicurigai.

Introduction
Gagal napas akut (ARF) adalah salah satu penyebab utama masuk ke ICU. Dia didefinisikan
sebagai ketidakmampuan sistem pernapasan untuk memenuhi oksigenasi, ventilasi, atau
kebutuhan metabolik pasien. Sistem paru-paru terlibat dalam dua fungsi penting: buang
karbon dioksida (CO2) dan oksigenasi darah

Ada tiga jenis gagal napas: hipoksemia, hiperkapnia, dan campuran.

1. Gagal napas hipoksemia didefinisikan oleh PaO2 udara ruangan ≤50-60 mm Hg (≤6,7-8
kPa) atau rasio abnormal PaO2 terhadap fraksi oksigen inspirasi (PaO2:FiO2, atau P:F
 rasio; Lihat di bawah). Kelainan PaO2 ini harus ada tanpa adanya intrakardiak shunting
kanan-ke-kiri. (normalnya 80-100 mmhg)
2. Gagal napas hiperkapnia didefinisikan oleh PaCO2 ≥50 mm Hg (≥6,7 kPa) yang bukan
karena kompensasi pernapasan untuk alkalosis metabolik. ( normalnya 35-45 mmhg)
3. Campuran
gagal napas memiliki ciri-ciri hiperkapnia dan hipoksemia dan sering terjadi bentuk kegagalan
pernapasan pada pasien yang sakit kritis. Kegagalan pernapasan dipertimbangkan kronis
setelah sistem ginjal mulai mengkompensasi dengan mempertahankan bikarbonat. Ini
biasanya terjadi dalam beberapa hari hiperkapnia persisten dan pernafasan yang dihasilkan
asidosis. Seringkali, pada pasien dengan penyakit paru kronis, ARF dapat ditumpangkan
pada insufisiensi pernapasan kronis. Komponen akut dalam keadaan seperti itu adalah
dapat dibedakan dari komponen kronis dengan derajat asidosis respiratorik pada kaitannya
dengan PaCO2 dan pengetahuan tentang kebutuhan oksigen awal, kadar PaCO2, dan
nilai bikarbonat.

II. penyebab ARF

Gagal napas akut berkembang dalam berbagai pengaturan klinis. Ini mungkin hasil dari
Penyakit paru primer atau dari gangguan nonpulmoner sistemik lainnya, seperti
diringkas dalam Tabel 4-1. Penyakit pada sistem saraf pusat, neuromuscular saluran udara
atas dan bawah, parenkim paru, pembuluh darah paru, rongga thoracoabdominal, dan
sistem kardiovaskular semuanya dapat menimbulkan ARF

Gagal napas hipoksemia sering terlihat pada pasien dengan pneumonia berat, cedera paru
akut, atau edema paru akut, kelainan yang mengganggu terutama dengan adekuat
oksigenasi darah saat bersirkulasi melalui kapiler alveolar.
Hiperkapnik kegagalan pernapasan terlihat pada pasien dengan obstruksi aliran udara yang
parah, kegagalan pernapasan sentral, atau kegagalan pernapasan neuromuskular.

Hiperkapnia paling sering terjadi akibat ventilasi alveolar yang inadekuat yang menyebabkan
pembersihan CO2 tidak efektif.

Berikut ini adalah skenario ICU umum yang menyebabkan ARF:

1. Eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), ditandai dengan
sekresi mukopurulen yang kental serta bronkospasme, sering dikaitkan dengan
gagal napas akut hipoksemia dan hiperkapnia (yaitu, ARF campuran).

2. Pneumonia paling sering dikaitkan dengan gagal napas hipoksemia,

meskipun juga dapat dikaitkan dengan gagal napas hiperkapnia, khususnya
dalam pengaturan penyakit lain seperti COPD.

3. Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) merupakan manifestasi dari peradangan

sistemik respon (SIR) yang disebabkan oleh cidera atau non pulmoner atau penyakit. ini
terutama gagal napas hipoksemia yang disebabkan terutama oleh peningkatan
fraksi shunt karena pengisian alveolar.

4. Cedera otak traumatis dikaitkan dengan gagal nafas hiperkapnia yang dominan,
meskipun dapat menjadi rumit oleh kegagalan pernapasan hipoksemia dipengaturan
aspirasi bersamaan, memar paru, paru neurogenic edema, atau penyakit paru kronis.
5. Overdosis dengan agen penekan sistem saraf pusat, seperti benzodiazepin,
opioid, atau barbiturat, muncul dengan hipoventilasi alveolar dan dengan demikian akut
gagal napas hiperkapnia.
6. Gagal jantung kongestif dekompensasi dikaitkan dengan predominan
kegagalan hipoksemia (sekunder akibat pengisian alveolar dan peningkatan shunt); Namun,
gagal napas hiperkapnia juga dapat terjadi pada eksaserbasi parah atau pada
adanya penyakit paru.

III. PATHOPHYSIOLOGY OF ACUTE

RESPIRATORY FAILURE
A. Hypoxemia
Kelainan difusi jarang menjadi penyebab utama hipoksemia sebagai transportasi oksigen
melintasi membran alveolocapillary umumnya perfusi terbatas dan bukan difusi
terbatas; namun, dalam kasus seperti peningkatan curah jantung dan takikardia, difusi
mungkin terbatas ketika waktu transit melintasi kapiler paru berkurang. Terapi
untuk kelainan difusi, selain mempertahankan volume sirkulasi yang memadai,
termasuk pengobatan penyebab patologi interstitial (yaitu, diuretik untuk kardiogenik
edema paru, kortikosteroid untuk gangguan inflamasi). Memastikan memadai
menit ventilasi akan mengoreksi hipoksemia yang semata-mata karena hipoventilasi.
Tinggi
ketinggian adalah penyebab langka hipoksemia akut pada pasien. Sebagai strategi
kompensasi,
meningkatkan suplementasi oksigen (FIO2) sementara penyebab hipoksemia dicari dan
dikoreksi dapat meningkatkan oksigenasi.
Kelainan fisiologis paling umum yang mendasari gagal napas hipoksemia adalah
ketidakcocokan ventilasi alveolar V̇ dan perfusi paru Q̇ ,
Rasio P:F (di mana PaO2 diukur sebagai mm Hg dan FiO2 adalah fraksi dari oksigen
inspirasi) adalah metode yang umum digunakan untuk mengukur derajat pasien
hipoksemia. Ini membutuhkan penilaian FIO2 yang akurat, yang sulit dilakukan pada
yang tidak diintubasi.
Rasio P:F normal berkisar antara 300 dan 500 mm Hg
< 300 mm Hg menunjukkan nilai dan pertukaran gas yang tidak normal
< 200 mm Hg menunjukkan hipoksemia berat
 Hiperkapni

Gagal napas hiperkapnia disebabkan oleh produksi CO2 yang berlebihan atau penurunan

ventilasi alveolar yang efektif

terapi oksigenasi 

1. Low flow nasal kanul

1L = 24% 4L = 36%
2L = 28% 5L = 40%
3L = 32% 6L = 44%
2. Simple mask oksigen
Minimum flow rate = 6 L/min (to clear exhaled CO 2 from mask)
Approximate concentrations: 6 L = 40%; 7 L = 50%; 8L = 60%
3. Non rebreathing mask
Fio2 60-100% 8-15 Lpm

4. Ventury mask
5. Cpap

Mechanical ventilator

Ketika gagal napas hipoksia atau hiperkapnia tidak dapat diobati dengan cara lain, seperti

dibahas dalam Bab 4, dukungan lanjutan dengan ventilasi tekanan positif mungkin

diperlukan. Ventilator adalah alat yang digunakan untuk membantu atau menggantikan kerja
pernafasan

sistem. Ventilasi tekanan positif dapat diberikan secara noninvasif melalui masker atau

helm atau invasif melalui tabung endotrakeal. Indikasi yang diterima secara umum untuk

memulai dukungan ventilasi tekanan positif dirangkum dalam