SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………..

dalam hal ini bertindak selaku (anggota) Pembina “Yayasan xxxxx” bertempat kedudukan di Bogor,
berlamat di Jalan Raya xxxxxx yang Anggaran Dasarnya termuat dalam :
Akta Pendirian tanggal xxxxx No. xxxxx yang dibuat dihadapan xxxxxx, Notaris di
Bogor berikut dengan perubahan-perubahannya yang telah dimuat dalam Tambahan No.
xxxxx dari Berita Negara RI, tanggal xxxxxx No. xxx, dan terakhir diubah dengan Akta
Perubahan tanggal xxxxx No. xx bertalian dengan Akta Pernyataan Keputusan Rapat
tanggal xxxx No. x (keduanya dibuat dihadapan xxxxx, Notaris di Bogor) dan Akta
Pernyataan Keputusan Rapat tanggal xxxxxx No. xx dibuat di hadapan xxxxx, SH,
Notaris di Bogora yang telah didaftarkan ke Menkumham RI No. AHU-AH.xxxxxx :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------
menerangkan dengan ini memberi kuasa, kepada : -----------------------------------------------------------
Nama : xxxxx
Jabatan : Ketua Pembina Yayasan xxxxxxx
Alamat Kantor : xxxxxxxx
--------------------------------------------- k h u s u s --------------------------------------------------------------
untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa menghadiri Rapat Pembina Yayasan xxxxxx
Tanggal 5 Januari 2020, dengan hal dan kekuasaan serta kewenangan yang dimiliki/ diberikan
kepada Ketua Pembina Yayasan sebagai peserta rapat oleh hukum, peraturan dan/ atau yang termuat
dalam Anggaran Dasar Yayasan tersebut ; dengan demikian Penerima Kuasa boleh dan
diperkenankan untuk menghadiri rapat, berbicara untuk menyampaikan usul/ pendapat,
menandatangani dokumen/ surat atau Berita Acara Rapat dan selanjutnya melakukan segala hal
apapun yang lazim, patut/ pantas dan biasa dijalankan oleh Penerima Kuasa, atas dasar itikad baik
untuk kepentingan Pemberi Kuasa dan semata-mata demi kepentingan serta keuntungan atau yang
bermanfaat/ berguna bagi Yayasan xxxxxxx. ---------------------------------------------

Surabaya, 4 Januari 2020

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

TTD TTD
( ) ( )