PEMERINTAH KABUPATEN BOGORDINAS KESEHATAN PUSKESMAS LALADON Jl. Anggrek No.

36 RT 001 RW 005 D

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) ADMINISTRASI RUMAH

TANGGA PUSKESMAS
SATKER/SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
NAMA FKTP : FKTP PUSKESMAS LALADON NAMA
KEPALA FKTP : dr Ade Irawati Rahadjeng
TAHUN 2023

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

ADMINISTRASI RUMAH TANGGA PUSKESMAS

PENDAHULUAN :
LATAR BELAKANG
TUJUAN :

KEGIATAN POKOK :

PELAKSANAAN KEGIATAN :
SASARAN :
JADWAL PELAKSANAAN :
EVALUASI KEGIATAN :

Laladon, 1 Januari 2023 KEPALA FKTP

Laladon
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

dr. Ade Irawati Rahadjeng

NIP. 197012042002122001

PEMERINTAH KABUPATEN BOGORDINAS KESEHATAN PUSKESMAS LALADON Jl. Anggrek No.36 RT 001 RW 005 D

KEPALA PUSKESMAS LALADON

Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan Administrasi Rumah Tangga Puskesmas di Puskes
b. bahwa untuk menjalankan Administrasi Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon perlu ditunjuk seora
penanggungjawab Rumah Tangga Puskesmas Laladon yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Muhamad Enday Maulana NIP. 197408171994031005 sebagai
penanggung jawab Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon.

KEDUA : Penanggungjawab Rumah Tangga Puskesmas sebagaimana dimaksud pada diktum pert
melaksanakan tugas mengacu pada petunjuk pelaksanaan Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Lalad

Tugas Penanggungjawab Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon adalah sebagai berikut

a. Input data Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon

b. Mengkoordinir dan atau melaksanaan kegiatan Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon.
c. Melaporkan hasil kegiatan Rumah Tangga Puskesmas kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kab.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan serta akan diadakan perbaikan seperlunya
terdapat kekeliruan di kemudian hari.

Ditetapkan di : Laladon Pada tanggal : 1 Januari 2023

Kepala Puskes

dr. Ade Irawa

NIP. 1970120
BOGORDINAS KESEHATAN PUSKESMAS LALADON Jl. Anggrek No.36 RT 001 RW 005 Desa Laladon, Ciomas, Kabupaten Bogor.

ACUAN KERJA (KAK) ADMINISTRASI RUMAH

TANGGA PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
: FKTP PUSKESMAS LALADON NAMA
KEPALA FKTP : dr Ade Irawati Rahadjeng
TAHUN 2023

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

ADMINISTRASI RUMAH TANGGA PUSKESMAS

FKTP Puskesmas Laladon merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten Bogor di

wilayah Kecamatan Laladon, yang secara administratif mempunyai 2
Desa/Kleurahan Binaan. Wilayah kerja FKTP Puskesmas Laladon sebelah Utara
berbatasan dengan Desa Ciomas, sebelah Selatan berbatasan dengan Desa Dramaga
dan Barat berbatasan dengan Desa Kelurahan Sindang Barang dan Sebelah timur
berbatasan dengan Desa Ciomas Rahayu, dimana jumlah penduduknya sebanyak
34.656 Jiwa (tahun 2021).
Sehubungan dengan kondisi wilayah FKTP Puskesmas Laladon yang cukup luas dan
jumlah penduduk yang cukup besar, Dalam rangka mengoptimalkan pelayanan
kepada publik khususnya pelayanan kesehatan masyarakat, penyediaan
sistim informasi puskesmas merupakan bagian dari upaya untuk peningkatkan
akses dan kualitas pelayanan kesehatan dasar, serta secara tidak langsung
mendukung pelayanan kesehatan sekunder dan tersier dalam rangka percepatan
penurunan angka kematian ibu dan anak, perbaikan status gizi masyarakat,
pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan, khususnya untuk pelayanan
kesehatan penduduk miskin.
Untuk itulah pada kesempatan ini kami sampaikan Kerangka Acuan Administrasi
Rumah Tangga Puskesmas Tahun 2023.
Rumah Tangga Puskesmas adalah :
a. bahwa Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis yang merupakan fasilitas
penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat pertama bagi masyarakat di wilayah
kerjanya;
b. bahwa untuk lancarnya pelaksanaan urusan rumah tangga (kebersihan,
ketertiban dan keamanan ruang kerja) yang dibutuhkan di puskesmas secara efektif
efisien serta profesional, maka perlu adanya penugasan seorang pengelola
rumah tangga yang dipandang mampu sesuai dengan kompetensinya;
c. bahwa untuk tertibnya pelaksanaan tugas-tugas dimaksud maka dipandang
perlu penugasan ini dituangkan dalam suatu Keputusan;
d. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan dalam Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Laladon ;
 d. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan dalam Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Laladon ;

a. Umum :
Tercapainya Urusan Rumah Tangga puskesmas di FKTP Puskesmas
Laladon yang akuntabel.
b. Khusus :
Menjamin kelangsungan pelayanan Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas
Laladon yang efisien, efektif dan rasional.

Petugas Rumah Tangga Puskesmas Laladon

Dilaksanakan di FKTP Puskesmas Laladon, Kec. Ciomas

Kebutuhan Operasional Puskesmas Laladon
Dilaksanakan setiap hari kerja di Puskesmas Laladon
Dilakukan evaluasi bersama Kepala Puskesmas Laladon

KEPALA FKTP PUSKESMAS

Laladon
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

dr. Ade Irawati Rahadjeng

NIP. 197012042002122001

BOGORDINAS KESEHATAN PUSKESMAS LALADON Jl. Anggrek No.36 RT 001 RW 005 Desa Laladon, Ciomas, Kabupaten Bogor.

LALADON
 dalam rangka kelancaran pelaksanaan Administrasi Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon
kan Administrasi Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon perlu ditunjuk seorang
angga Puskesmas Laladon yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Enday Maulana NIP. 197408171994031005 sebagai
angga Puskesmas di Puskesmas Laladon.

ggungjawab Rumah Tangga Puskesmas sebagaimana dimaksud pada diktum pertama dalam
mengacu pada petunjuk pelaksanaan Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon.

b Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon adalah sebagai berikut :

a Puskesmas di Puskesmas Laladon

melaksanaan kegiatan Rumah Tangga Puskesmas di Puskesmas Laladon.
tan Rumah Tangga Puskesmas kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kab.Bogor.

an ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan serta akan diadakan perbaikan seperlunya apabila
udian hari.

on Pada tanggal : 1 Januari 2023

Kepala Puskesmas Laladon

dr. Ade Irawati Rahadjeng

NIP. 197012042002122001
 JADWAL KEGIATAN RUMAH TANGGA PUSKESMAS
Bulan Minggu Minggu
TAHUNMinggu
: 2023 Minggu Keterangan
Januari Ke 1 ˅ Ke 2 ˅ Ke˅ 3 Ke˅ 4 Dilaksanakan
Februari ˅ Dilaksanakan
Maret ˅ ˅ Dilaksanakan
April ˅ Dilaksanakan
Mei ˅ Dilaksanakan
Juni ˅ Dilaksanakan
Juli ˅ Dilaksanakan
Agustus ˅ Dilaksanakan
September Dilaksanakan
Oktober Dilaksanakan
November Dilaksanakan
Desember Dilaksanakan
 REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG JKN TH.2023
PUSKESMAS LALADON
TAHUN 2023
TGL JUMLAH TGL JUMLAH
TERIMA TERIMA KELUAR KELUAR SISA
N0 NAMA BARANG SATUAN SISA BULAN LALU JUMLAH
BULAN INI KETERANGAN
Barang JKN Barang JKN Barang JKN Barang JKN Bl lalu
1. BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI KERJA/KURSI TUNGGU
1 Kursi Rapat Unit 0 0 0 0
2. BELANJA CETAK DAN PENGGANDAAN, BELANJA CETAK

Kartu status rawat jalan umum HVS F4 (Status

1 rim 0 0 0 0
Rekam Medik)

2 Karbon Pak 1 1 1 1
3 - Etika obat lmbr 0 0 0 0
4 - KMS lansia lmbr 0 0 0 0
5 - kohort persalinan buku 0 0 0 0
6 - Buku visum kegiatan buku 15 15 15 15
7 - KOhor ibu buku 4 4 4 4
8 - kohor bayi buku 4 4 4 4
9 - kohort balita buku 0 0 0 0
10 - kohort Lansia buku 0 0 0 0
11 - Buku hasil pemeriksaan lab buku 0 0 0 0
12 Permintaan Pemeriksaan Laboratorium buku 0 0 0 0
- Buku surat keterangan cek gula
13 buku 0 0 0 0
darah,kolesterok dan buta warna
14 - Buku rujukan pemeriksaan lab buku 0 0 0 0
- Blanko informed consent/ persetujuan tindakan
15 rim 0 0 0 0
medis
16 - Buku raport SMP buku 0 0 0 0
17 - Buku raport SD buku 0 0 0 0
18 - Buku prolanis buku 0 0 0 0
19 - Family Folder buah 0 0 0 0
20 - Kartu KB kecil lembar 0 0 0 0
21 - Stiker P4K lembar 0 0 0 0
22 - Buku KIA Buku 0 0 0 0
23 - Form MTBS rim 0 0 0 0

24 - Form MTBM rim 2 2 2 2

25 - Kohort KB buku 4 4 4 4

26 Kohort Persalinann, Uk.A3 buku 0 0 0 0

27 Buku Resep Intern uk. 1/4 F4 buku 0 1 Januari 2023 60 60 60 0

28 Buku Resep luar uk. 1/4 F4 buku 0 0 0 0

29 - Surat Keterangan Sehat buku 0 0 0 0

30 - Surat keterangan sakit buku 0 0 0 0

31 - Formulir Rujukan Umum Rim 0 0 0 0
32 Surat Rujukan buku 2 2 2 2
33 Kartu Berobat Lembar 50 50 50 50
34 - Format Pendataan KS 1 rim 0 0 0 0
35 - Format Pendataan KS 2.1 rim 0 0 0 0
36 - Format Pendataan KS 2.2 rim 0 0 0 0
37 - Format Pendataan KS 2.3 rim 0 0 0 0
38 - Format Pendataan KS 3.1 rim 0 0 0 0
39 - Format Pendataan KS 3.1 rim 0 0 0 0
40 - Leaflet Penyuluhan Keluarga Sehat Lembar 0 0 0 0
41 Kartu Imunisasi CATIN : Leaflet Lembar 50 50 50 50

42 Kartu Taksiran Partus HVS 100 gram Rim 0 0 0 0

43 Rincian Biaya Persalinan buku 0 0 0 0
Checlist Daftar Titik Kelengkapan Persiapan
44 rim 0 0 0 0
Rujukan Poned
45 Resume Medis Poned rim 0 0 0 0

46 Status Persalinan -Lbr 1 rim 0 0 0 0

47 Status Persalinan -Lbr 2 rim 0 0 0 0

48 Catatan Perkembangan rim 0 0 0 0

49 Formulir Bayi Baru Lahir rim 0 0 0 0

50 Surat Keterangan Lahir rim 0 0 0 0

51 Identitas Bayi rim 0 0 0 0

52 Daftar Penggunaan Obat dan Alkes rim 0 0 0 0

53 Partograf (BB) rim 0 0 0 0

54 Buku Lansia buku 0 0 0 0

55 - Stiker KS buah 0 0 0 0
56 - Kartu Stok Obat lembar 0 0 0 0
57 - Lembar Disposisi buku 0 0 0 0
58 - Poster Imunisasi buah 0 0 0 0
59 - Kartu Menuju Bugar Buah 0 0 0 0
60 - Formulir Asuhan Gizi rim 0 0 0 0
61 - Kartu Status BADUTA rim 0 0 0 0
62 - Kartu Status Bayi rim 0 0 0 0
63 - Statisi Ibu Hamil KEK rim 0 0 0 0
64 Balok SKDN lembar 10 10 10 10
65 Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi Covid-19 rim 3 3 3 3
66 Absensi Vaksin Covid-19 rim 0 0 0 0

67 Kartu Vaksinasi Covid-19:kartutik:Uk.A.5 (BB):FC Pcs 100 100 100 100

68 Kartu Vaksinasi Covid-19:kartutik:Uk.A.5 (BB):FC rim 4 4 4 4

69 Buku Tulis B5 Pak 0 0 0 0

70 Leaflet Catin Lemar 0 0 0 0

71 Kartu Antrian Vaksin Prioritas Pcs 50 50 50 50
72 Kartu Antrian Vaksin Umum Pcs 50 50 50 50

73 Kartu Vaksinasi Covid-19:kartutik:Uk.A.5 (BB):FC rim 0 0 0 0

Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi Covid-19

74 rim 0 0 0 0
Untuik Ibu Hamil

75 0 0 0 0

76 0 0 0 0

77 0 0 0 0
3. BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER / PC
1 Komputer HP 22 c 00311 A10 PC INDO Unit 0 0 0 0
2 Laptop HP 15,6 Value Top Load 39,62 cm Unit 0 0 0 0
3 Komputer Lenovo All In One A340 Unit 0 0 0 0
4 Laptop IDEAPAD IP3-14IIL05 Lenovo Unit 0 0 0 0

Komputer HP 200 G24 A10 PC 15 4G ITB

5 Unit 1 1 1 1
Windows 10 21,5 Inch
4. BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT FARMASI 0
1 Lemari Penyimpanan Obat Buah 0 0 0 0
2 Rak Obat Besi Siku Lobang Buah 0 0 0 0
3 Blender Obat Buah 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5. BELANJA BAHAN PAKAI HABIS, BELANJA ALAT TULIS KANTOR
1 Kertas Tik hvs F4 Rim 44 44 44 44
2 Kertas Tik hvs A4 Rim 44 44 44 44
3 Bindek / Box File Buah 25 25 25 25
4 Binder cips 111 Lusin 15 15 15 15
5 Binder cips 105 Lusin 7 7 7 7
6 Binder cips 155 Lusin 12 12 12 12
7 Binder cips 260 Lusin 12 12 12 12

8 Odner Buah 110 110 110 110

9 hekter besar Buah 0 0 0 0

10 Isi Hekter Sedang Dus 0 0 0 0

11 Hekter sedang buah 0 0 0 0

12 clip besar Pak 5 5 5 5

13 clip kecil Lusin 5 5 5 5

14 Ferpolator kecil Buah 0 0 0 0

15 Ferpolator Besar Buah 0 0 0 0

16 Kalkulator Buah 0 0 0 0

17 Spidol white board Lusin 2 2 2 2

18 Buku tulis Pak 0 0 0 0

19 Buku Expedisi Pak 0 0 0 0

20 Spidol besar/Permanent Lusin 3 3 3 3

21 Stop Map Data Buah 15 15 15 15

22 Map Snel Hekter Buah 30 30 30 30

23 Map Plastik Tali Buah 20 20 20 20

24 Map Biasa Buah 25 25 25 25

25 Balpoin Lusin 2 2 2 2

26 Pensil Lusin 0 0 0 0

27 Penggaris 30 cm Buah 0 0 0 0

28 Amplop Kecil Bok 0 0 0 0

29 Isi Hekter Besar Dus 5 5 5 5

30 Plas disk Buah 0 0 0 0

31 Isi tinta printer 664 Buah 10 10 10 10

32 Isi tinta printer 003 Buah 3 3 3 3

33 Kertas Mesin Antrian Roll 0 0 0 0

34 Hard Disk Buah 4 4 4 4

35 Buku Folio Besar Buah 24 24 24 24

36 Karbon Buah 0 0 0 0
6. BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
1 Dopler Unit 1 1 1 1

2 USG Portable Unit 0 0 0 0

3 Printer USG Unit 0 0 0 0

4 Meja Tindakan Bayi Unit 0 0 0 0

5 MEDICON Partus Set Set 1 1 1 1

6 Minor Basic Set Set 1 1 1 1

7 0 0 0 0

8 0 0 0 0

9 0 0 0 0

10 0 0 0 0

7. BELANJA MODAL PENGADAAN PERLENGKAPAN KANTOR, BELANJA MODAL PENGADAAN TV/MATV

1 TV 43 Inch Unit 0 0 0 0

8. BELANJA MODAL PENGADAAN PRINTER 0

EPSON Eco Tank L3150 ALO Ink Tank Printer

1 Unit 0 0 0 0
[C11CG86502]
EPSON Eco Tank L3110 ALO Ink Tank Printer
2 Unit 1 1 1 1
PEP-P2107-4109350
9. BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT STUDIO , BELANJA MODAL PENGADAAN PROYEKTOR 0

1 Infokus Unit 0 0 0 0

2 Layar Infokus Unit 0 0 0 0

10. BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN, BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT KEDOKTERAN UMUM

1 Lampu Tindakan Unit 1 1 1 1

2 Troley Emergency Unit 0 0 0 0

3 Tensi Meter Air Raksa Unit 0 0 0 0

4 Tabung Oksigen Kecil Buah 2 2 2 1 dipinjam kelg Ridwan 2

5 Stelisator Unit 0 0 0 0

6 Buku Tes Buta Warna Buah 0 0 0 0

corong telinga (Nprimamed schwert spekulum

7 Set 0 0 0 0
telinga)

8 Kaca Pembesar Buah 2 2 2 2

9 Senter Pemeriksaan Dokter Buah 6 6 6 6

10 Palu Replek Unit 0 0 0 0

11 Speculum Hidung Unit 0 0 0 0

12 Temokuet Karet Buah 0 0 0 0

13 Timbangan Dewasa Buah 5 5 5 5

14 Tensi Meter Digital Unit 0 0 0 0

15 Nebulizer Unit 0 0 0 0

16 ABN Classic Stethoscope Unit 0 0 0 0

17 ABN Digital Thermometer Unit 1 1 1 1

18 ABN Calibra Aneroid Sphygmomanometer Unit 0 0 0 0

19 Stetoskop Unit 0 0 0 0

20 Bok Vaksin Buah 4 4 4 4

21 Kursi Roda Pasien Unit 0 0 0 0

22 Timbangan Bayi Buah 2 2 2 2

Thermometer Digital (Model:D-19) '(Non-

23 Buah 0 0 0 0
Contacct Forhead InfraRed Thermometer)

24 Sphygmomanometer Dewasa Buah 0 0 0 0

25 Sphygmomanometer Anak Buah 2 2 2 2

26 Tensi Duduk Tanpa Air Raksa Buah 0 0 0 0

ELITECH-INDONESIA PULSE OXIMETER FOX-
27 Buah 7 7 7 7
2
RGB MEDICAL ELEKTRONIC THERMOMETER
28 Buah 2 2 2 2
/ Termometer BADAN - THM001

ABN REGAL PLUS MOBLE CLOCK ANEROID

29 Buah 1 1 1 1
Sphygmomanometer ( Tensi Meter Duduk )

11. BELANJA PERALATAN PEMBERSIH DAN BAHAN PEMBERSIH

1 Tempat Sampah 3 Fungsi Unit 0 0 0 0
12. BELANJA MODAL PENGADAAN PERLENGKAPAN KANTOR , BELANJA MODAL PENGADAAN ALMARI
1 Almari Unit 0 0 0 0

2 Almari (Dacostar Lemari Arsip Gantung -Kaca) Unit 0 0 0 0

3 Migen filling Cabinet 4D (MFC-4D) 0 0 0 0

4 Document Cabinet KRS-3D-35 0 0 0 0

5 0 0 0 0

13. BELANJA MODAL PENGADAAN MEBEULIR, BELANJA MODAL PENGADAAN MEJA KERJA

Matteo SFI-H / TH 372 H New Rhumba (Meja

1 Unit 0 0 0 0
Kerja)
 Meja Kerja Single -140 Type : SGL-01 Innola
2 Unit 0 0 0 0
44047

3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
14. BELANJA MODAL BAHAN DAN ALAT PENGADAAN ALAT ALAT KEDOKTERAN GIGI
1 Aesculap Extraction Tooth Elevator Buah 0 0 0 0
2 Edanta Bordiamon Set FG Buah 0 0 0 0
3 W & H Contra Angle Handpiecen Buah 0 0 0 0
4 Meisinger Bur Buah 0 0 0 0
5 0 0 0 0
15. BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT SOUND SYSTEM
1 Speaker Portable [BE-15CX] (AUBERN) Unit 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
16. BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT LABORATORIUM KEDOKTERAN

1 Alat stik HB digital (ACON Mission) Unit 2 2 2 2

Alat stik kolesterol,asam urat,gula darah (EASY
2 Unit 0 0 0 0
TOUCH)
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5
17. BELANJA MODAL PENGADAAN MESIN ABSENSI
1 Mesin Absensi X100C Solution Unit 0 0 0 0
2 0 0 0 0

18. BELANJA MODAL PENGADAAN PAPAN VISUAL ELEKTRONIK

1 Papan Neon Box Unit 0 0 0 0
2 0 0 0 0
19. BELANJA MODAL PENGADAAN MESIN CUCI
1 Mesin Cuci LG 13 Liter Unit 0 0 0 0
2 0 0 0 0
TU.PKM MEGAMENDUNG DARI BENDAHARA JKN (PPHP) Inventasris Barang KA Puskesmas Laladon

M Enday Maulana,Amd.Kep M Enday Maulana,Amd.Kep M Enday Maulana,Amd.Kep dr. Ade Irawati Rahadjeng
NIP. 197408171994031005 NIP. 197408171994031005 NIP. 197408171994031005 NIP. 197012042002122001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS LALADON
Jl. Anggrek No.36 RT 001 RW 005 Desa Laladon, Ciomas, Kabupaten Bogor.

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

Nomor : 01 / 1 /JKN 2023 INVENTARIS DAN ATK / PKM Laladon

Barang JKN Th.2023 ini dikeluarkan untuk kebutuhan :

No Nama Barang Satuan Jumlah Dengan Hurup Ket. Tgl.Keluar

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

1
2
3
4
5

MENYETUJUI YANG MENGELUARKAN YANG MENGELUARKAN KA.PKM Laladon

TU.PKM Laladon PPHP Inventaris Barang

M Enday Maulana,Amd.Kep M Enday Maulana,Amd.Kep M Enday Maulana,Amd.Kep dr. Ade Irawati Rahadjeng
NIP. 197408171994031005 NIP. 197408171994031005 NIP. 197408171994031005 NIP. 197012042002122001

( Yang Menerima/Pemakai ) : ( Nama Barang )