PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIOMAS
KELURAHAN PADASUKA
Alamat :Jln. Raya Taman Pagelaran No.01 Telp. (0251)7583012
Email : kelurahanpadasuka48@gmail.com

PESETUJUAN DAN PENOLAKAN (INFORM CONCENT)

PEMBERIAN MAKANAN BERGIZI DALAM RANGKA PROGRAM INOVASI
“ DASHAT ”

Yang bertandatangan dibawah ini : _______________________________________

Jenis kelamin : laki-laki/perempuan, Alamat : _______________________________
____________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan)* untuk dilakukan Pemberian
Makanan Bergizi dalam rangka program Inovasi “ DASHAT “ terhadap anak
saya atasnama :
_______________________ Jenis kelamin : laki-laki/perempuan, Alamat :
____________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut kepada anak saya
sebagaimana telah dijelaskan kepada saya dan telah memahaminya.
(*coret salah satu)

Padasuka, Oktober 2023

Orangtua

( ______________________)