SURAT PERNYATAAN

PENGAMBILAN SERTIFIKAT PENDIDIK

LULUSAN TAHUN 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Mahasiswa Pendidikan Profesi Guru Universitas Negeri
Malang :
Nama Sesuai Ijazah (Tanpa Gelar) :
Tempat dan tanggal lahir :
No UKG :
Nim Mahasiswa PPG :
Prodi PPG :
Jenis PPG : Dalam Jabatan Bersubsidi Kementerian Agama
Tahun PPG : 2022
Periode Kelulusan : Periode ….
Nomor Handphone :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, sertifikat pendidik yang telah saya terima tidak
akan disalahgunakan Seperti digandakan, dipalsukan, dll.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut secara
hukum sesuai aturan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Universitas Negeri Jakarta, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tempat, Tanggal, Bulan, 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp
10.000,-

Nama
NIK