MONITORING PEMELIHARAAN PERAWATAN AMBULANCE PUSKESMAS GEMARANG

Nama Kendaraan :.............................................

Nopol :.......................................
Penanggung jawab :........................................
Bulan :.............................................
Tahun :......................................

No Jenis Kegiatan Tanggal Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Periksa tekanan ban
2 Periksa air radiator
3 Periksa minyak rem
4 Periksa air accu
5 Periksa air wiper
6 Periksa bahan bakar
7 Periksa lampu/ kelistrikan
8 Periksa oli mesin
9 Periksa oli presneling
10 Periksa oli gardan
11 Body Kendaraan
12 Periksa Roda/kaki kaki
13 AC

Keterangan
Jika dalam keadaan baik dan normal beri tanda centang/ V Pelaksana
Jika dalam keadaan tidak baik/tidak normal beri tanda " T "
 CHEK LIST PEMELIHARAAN INVENTARIS AMBULANCE

Nama Kendaraan :.........................................

Nopol :.......................................
Penanggung jawab :........................................
Bulan :.......................................
Tahun :......................................

No Jenis Barang Pemeliharaan Tanggal Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Drakbar / Branchat membersihkan

2 Tensi meter
merapikan
3 Oksigen kecil

4 Kotak obat dan mengecek

5 Apar

6 Spill kit

7 Spalk

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Gemarang Koordinator Sarana Prasarana

dr. ESTI RETNO SETYOWATI Yozie Retno Handayani

NIP. 19700315 200501 2 013 NIP. 19910803 202204 2 001
 KARTU PEMELIHARAAN KENDARAAN UPT PUSKESMAS GEMARANG
Nama Kendaraan :..................................
Nopol :.................................
Penanggung Jawab :...................................
Bulan :...................................
Tahun :..................................

No. Tanggal Jenis Pemeliharaan Tempat Pemeliharaan Paraf Paraf

Pelaksana Koordinator

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Gemarang Pelaksana

Dr. ESTI RETNO SETYOWATI

NIP.19700315 200501 2 013