Binjai, 30 Agustus 2023

Kepada
Kapolsek Binjai Timur
Jl. Raimin, Timbang Langkat,Kec.Binjai Timur
Kota Binjai

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Lidya br Sembiring

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gang Mawar Jl. Dano Tempe pasar 3 Kota Binjai
No. Telepon : 0812 6993 7493

Merupakan orang tua dari :

Nama : Icha Sapira
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Belum bekerja/siswa
Alamat : Gang Mawar Jl. Dano Tempe pasar 3 Kota Binjai
Status Pernikahan : Belum Menikah

Bermaksud untuk mengajukan permohonan untuk rehabilitasi anak saya selama 3 sampai 6
bulan lamanya. Dikarenakan anak saya tersebut tidak dapat dinasehati lagi. Ia selalu tidak
pulang ke rumah dan kerap melawan terhadap kami selaku orang tua kandungnya.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar – benarnya. Atas bantuan dan
terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Lidya br Sembiring