Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Mahar Barlian
Lumbir NIP.1976060620011011
Nama :
Program :
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI DENGAN MEMBERIKAN TANDA (V) PADA KOLOM YA
(Y) ATAU TIDAK (T).ISI KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS
YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA. KEMUDIAN ISI KOLOM
NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y). HITUNG TINGKAT
KEPATUHAN DAN BUAT RENCANA PERBAIKAN DENGAN MENGGUNAKAN MATRIKS
KOREKSI
No Langkah ya Tidalk
1. Apakah petugas menegakkan diagnosis dehidrasi berdasarkan
pemeriksaan sesuai dengan prosedur
5. Apakah petugas Memberikan edukasi pemberian ASI Untuk anak < 6 bulan
yang tidak menyusu berikan juga 100-200 cc air matang selama periode ini.
Untuk bayi 0- 6 bulan
1/2
6. Apakah petugas Memberikan edukasi
1. Mulailah memberikan makanan segera bila anak ingin
2. Minum sedikit-sedikit tapi sering dari cangkir/ makanmangkok/ gelas
3. Jika anak muntah tunggu 10 menit kemudian lanjutkan lagi lebih
lambat
7. Apakah petugas Memberikan edukasi
1. Tunjukan cara menyiapkan larutan oralit dirumah
2. Tunjukan berapa banyak larutan oralit yang harus diberikan selama
3 jam pertama
3. Berikan oralit tambahan minimal sebanyak 6 bungkus untuk
melanjutkan rehidrasi
(Bila memungkinkan dilaksanakan observasi di rumah)
10. Apakah petugas Melakukan Pasang intra vena dan berikan infus RL/ Nacl
dengan dosis 100 ml/BB
(Bila pasien dirujuk)
CR :…………….%
Pelaksana /Auditor
2/2