Format LP - Askep KMB
Format LP - Askep KMB
III. RUANG OK
A. TINJAUAN KASUS
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinis
5. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
6. Penatalaksanaan Medis
B.TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Pre Operasi
Data Subjektif
Data Objektif
Diagnosa Keperawatan
b. Intra Operasi
Data Subjektif
Data Objektif
Diagnosa Keperawatan
c. Post Operasi
Data Subjektif
Data Objektif
Diagnosa Keperawatan
2. Perencanaan (Pre, Intra dan Post Operasi)
a. Prioritas Masalah
b. Rencana Perawatan
Tujuan dan Kriteria Evaluasi
Intervensi
Rasional Tindakan
3. Implementasi (pengertian)
4. Evaluasi (Pre, Intra dan Post Operasi)
C. WOC (mulai etiologi-proses-manifestasi klinis-tindakan pembedahan (pre, intra dan post
operasi)-masalah keperawatan dan komplikasi)
IV. RUANG HD
A. TINJAUAN KASUS
a. Pengertian
b. Etiologi/Indikasi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi Klinis
e. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
f. Penatalaksanaan Medis
B.TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Pre HD
Data Subjektif
Data Objektif
Diagnosa Keperawatan
b. Intra HD
Data Subjektif
Data Objektif
Diagnosa Keperawatan
c. Post HD
Data Subjektif
Data Objektif
Diagnosa Keperawatan
2. Perencanaan (Pre, Intra dan Post HD)
a. Prioritas Masalah
b. Rencana Perawatan
Tujuan dan Kriteria Evaluasi
Intervensi
Rasional Tindakan
3. Implementasi (pengertian)
4. Evaluasi (Pre, Intra dan Post HD)
C.WOC (mulai etiologi-proses-manifestasi klinis-tindakan HD (pre, intra dan post HD)
masalah keperawatan dan komplikasi)
V. POLI
A. TINJAUAN KASUS
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinis
5. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
6. Penatalaksanaan Medis
B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
c. Diagnosa Keperawatan
2. Perencanaan
a. Prioritas Masalah
b. Rencana Perawatan
Tujuan dan Kriteria Evaluasi (disesuaikan dengan kondisi, situasi dan
waktu di ruangan)
Intervensi (lebih banyak pada pendidikan kesehatan)
Rasional Tindakan
3. Implementasi (pengertian)
4. Evaluasi (sesuaikan dengan permasalahan yang muncul)
C. WOC (mulai etiologi-proses-manifestasi klinis-masalah keperawatan dan komplikasi)
I. RUANG MEDIKAL
A. PENGKAJIAN
1.Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien dan Penanggung
b. Alasan Dirawat
Keluhan Utama (Saat MRS dan Pengkajian)
Riwayat Penyakit
Diagnosa Medis
Terapi saat pengkajian
c. Riwayat penyakit sebelumnya
d. Riwayat Penyakit Keluarga
e. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
f. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
g. Data Penunjang
2. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan
B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
2. Rencana Perawatan
No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
Jam Kep Kriteria
Hasil
C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DK
D. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
2. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan
C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DK
D. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
III.RUANG OK
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data (pre operasi)
a. Identitas Pasien dan Penanggung
b. Alasan Dirawat
Keluhan Utama (Saat MRS dan Pengkajian)
Riwayat Penyakit
Diagnosa Medis
Terapi saat pengkajian
c. Riwayat penyakit sebelumnya
d. Riwayat Penyakit Keluarga
e. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
f. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
g. Data Penunjang
2. Analisa Data
Perioperatif Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi
Pre operasi
(Jam ……….)
Intra Operasi
(Jam ……….)
Post Operasi
(Jam ………)
B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah (Pre, Intra dan Post Operasi)
2. Rencana Perawatan
No Hari/Tgl/ Diagnos Tujuan & Intervensi Rasional
Jam a Kep Kriteria
Hasil
Pre op
Intra Op
Post Op
C. IMPLEMENTASI (Pre, Intra dan Post Operasi)
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DK
IV. RUANG HD
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data (pre operasi)
a. Identitas Pasien dan Penanggung
b. Alasan Dirawat
Keluhan Utama (Saat MRS dan Pengkajian)
Riwayat Penyakit
Diagnosa Medis
Terapi saat pengkajian
c. Riwayat penyakit sebelumnya
d. Riwayat Penyakit Keluarga
e. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
f. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
g. Data Penunjang
2. Analisa Data
HD Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi
Pre HD
Intra HD
Post HD
B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah (Pre, Intra dan Post HD)
2. Rencana Perawatan
No Hari/Tgl/ Diagnos Tujuan & Intervensi Rasional
Jam a Kep Kriteria
Hasil
Pre HD
Intra HD
PostHD
2. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan
C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DK
D. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Catatan : Format LP bisa ditambahkan sesuai dengan kebutuhan.
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama masuk Rumah Sakit :…………………………………………......
2. Keluhan utama saat pengkajian :………………………………………………….
3. Riwayat penyakit sekarang :………………………………………………………
(dari awal timbulnya sakit s/d diagnose medis dan terapi saat pengkajian ).
4. Riwayat penyakit sebelumnya :…………………………………………………
5. Riwayat penyakit keluarga :………………………………………………………
3. Eliminasi
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
BAB : frekuensi (…….x/hari) konsistensi (padat,lembek, encer )
tempat ( WC, kali, dll ) warna bau darah/lendir teratur/tidak
konstipasi/obstipasi
BAK : frekuensi (……..x/hari) warna bau jumlah (……
cc/kencing) lancar seret darah nyeri saat kencing
dower catheter
6. Kebersihan diri :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Mandi : frekuensi sehari tempat sabun
Cucu rambut : frekuensi sehari Shampoo
Pemeliharaan mulut dan gigi : frekuensi gosok gigi sehari pasta gigi
Berpakaian : frekuensi ganti baju
Kebersihan kuku : keadaan kuku kemampuan membersihkan diri.
8. Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Merasa tidak nyaman (nyeri, gatal) skala nyeri Intensitas
Kualitas lokasi nyeri waktu penyebab nyeri
9. Rasa Aman
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
cemas takut
10. Data Sosial :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jenis Keluarga peran dalam keluarga keharmonisan
keluarga hubungan dengan tetangga lingkungan rumah
kondisi lingkungan rumah kemampuan ekonomi keluarga
hubungan dengan pasien lain hubungan dengan perawat
12. Rekreasi
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Hobi pasien kebiasaan rekreasi
13. Belajar
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Hal – hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan penyakitnya
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya
14. Ibadah
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Agama / kepercayaan yang dianut kebiasaan beribadah
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien :
a. Kesadaran : CM (Compos Mentis/ sadar penuh) somnolen
Koma lainnya……….
b. Bangun tubuh : kurus sedang gemuk
c. Postur tubuh : tegak lordosis kifosis skoliosis
d. Cara berjalan : lancar terkoordinir terganggu
e. Gerak motorik : normal terganggu
f. Keadaan kulit :
Warna kulit : normal ikterus sianosis pucat
Turgor : elastic kurang jelek
Kebersihan : bersih kurang
Luka : lokasi luas warna pus
tertutup terbuka hiperemi jaringan nekrotik
bengkak gatal lainnya………….
g. Gejala cardinal: S=…0C, N= ……x/mnt, R=……x/mnt, TD=…...…mmHg
h. Ukuran Lain : BB = ……Kg, TB=…….Cm
2. Kepala : kulit kepala bersih rambut rontok
rambut jagung rambut merah nyeri tekan luka
12. Ekstremitas :
Atas : edema sianosis pada ujung kuku clubbing finger
Luka terpasang infuse kekuatan otot
Bawah : edema sianosis pada ujung kuku clubbing finger
Luka terpasang infuse kekuatan otot.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan laboratorium tanggal …………………………………………………
Pemeriksaan radiologi tanggal……………………………………………………
dll…………………………………………………………………………………