Petunjuk Pengisian:

Kolom 1 :
Kolom 2 :
Kolom 3 :
Kolom 4 :
Kolom 5 :
Kolom 6 :
Kolom 7 :
Kolom 8 :
Kolom 9 :
Kolom 10 :

Kolom 11 :
Kolom 12 :
Kolom 13 :
Kolom 14 :
Kolom 15 :
Kolom 16 :
Kolom 17 :
Kolom 18 :
Kolom 19 :
Kolom 20 :
Kolom 21 :
Kolom 22 :
Kolom 23 :
Kolom 24 :
Kolom 25 :
Kolom 26 :
Kolom 27 :
Kolom 28 :
Kolom 29 :
Kolom 30 :
Kolom 31 :
Kolom 32 :
Kolom 33 :
Kolom 34 - 42 :
Kolom 43 :
Kolom 44 - 52 :
Kolom 53 :
Kolom 54 :
Kolom 55 - 63 :
Kolom 64 :
Kolom 65 :
Kolom 66 :
Kolom 67 :
Kolom 68 :
Kolom 69 :
Kolom 70 :
Kolom 71 :
Kolom 72 :
Kolom 73 :
Kolom 74 :
Kolom 75 :
Kolom 76 :
Kolom 77 :
Kolom 78 :
Kolom 79 :
Kolom 80 :
Kolom 81 :
Kolom 82 :
Kolom 83 :
Kolom 84 :
Kolom 85 :
Kolom 86 :
Kolom 87 :
Kolom 88 :
Kolom 89 :
Kolom 90 :
Kolom 91 :
Kolom 92 :
Kolom 93 :
Kolom 94 :
Kolom 95 :
Kolom 96 :
Kolom 97 :
Kolom 98 :
Kolom 99 :
Kolom 100 :
Kolom 101 :
Kolom 102 :
Kolom 103 :
Kolom 104 :
Kolom 105 :
Kolom 106 :
Kolom 107 :
Kolom 108 :
Kolom 109 :
Kolom 110 :
Kolom 111 :
Kolom 112 :
njuk Pengisian:
diisi nomor urut
diisi ID provinsi
diisi nama provinsi
diisi ID kabupaten
diisi nama kabupaten/kota
diisi ID kecamatan
diisi nama kecamatan
diisi ID desa
diisi nama desa
diisi angka 0 apabila belum mendirikan BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd dan tidak perlu melanjutkan pengisian kolo
Bersama/BUM Desa Bersama Lkd dan wajib mengisi kolom berikutnya sesuai kondisi sebenarnya.
diisi Nama BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd
diisi Tahun Pendirian BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd
diisi Nomor Peraturan Desanya
diisi angka 0 apabila belum melakukan pendaftaran Nama, angka 1 apabila sudah melakukan pendaftaran Nama.
diisi angka 0 apabila statusnya tidak/sudah perbaikan Nama, angka 1 apabila masih proses perbaikan Nama.
diisi angka 0 apabila status Nama belum terverifikasi, angka 1 apabila status Nama sudah terverifikasi.
diisi nomor sertifikat pendaftaran nama BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi angka 0 apabila belum melakukan pendaftaran, angka 1 apabila sudah melakukan pendaftaran Badan Hukum.
diisi angka 0 apabila statusnya tidak/sudah perbaikan, angka 1 apabila masih proses Perbaikan Dokumen Badan Hukum.
diisi angka 0 apabila status Dokumen Badan Hukum (DBH) belum Terverifikasi, angka 1 apabila status DBH sudah Terverifikasi.
diisi nomor sertifikat badan hukum BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nama 1 orang Penasehat BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Penasehat sesuai nama pada kolom 23
diisi nama 1 orang Pengawas BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Pengawas sesuai nama pada kolom 25
diisi nama Direktur BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Direktur sesuai nama pada kolom 27
diisi nama Sekretaris BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Sekretaris sesuai nama pada kolom 30
diisi nama Bendahara BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Bendahara sesuai nama pada kolom 31
diisi Jumlah Pegawai/Karyawan/Pekerja BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd. Tulis angka minimal 0 (nol) dan angka ma
diisi nama usaha dan unit usaha BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar/An
diisi nilai (Rp) Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Dana Desa.
diisi Total nilai (Rp) Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Dana Desa.
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Non Dana Desa.
diisi Total nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Non Dana Desa.
diisi Total nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari APBDesa, nilai pada ko
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa yang bersumber dari Sumber Lain, Non APBDesa.
diisi Total nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa yang bersumber dari Sumber Lain, Non APBDesa.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Kemendes PDTT .
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Kemendes PDTT.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Kementerian/Lembaga lain.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Kementerian/Lembaga lain.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Pemerintah Provinsi.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Pemerintah Provinsi.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Pemerintah Kabupaten.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Pemerintah Kabupaten.
diisi dengan total nilai bantuan CSR (Rp. … ) yang sudah diterima dari suatu perusahaan.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari suatu perusahaan.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima, jumlah nilai pada kolom: 65+67+69+71+73.
diisi jumlah Pendapatan dari awal sampai dengan tanggal 31 Desember 2022
diisi jumlah Pendapatan dari bulan Januari sampai dengan bulan lalu tahun 2023.
diisi jumlah Pendapatan pada bulan pelaporan, tahun 2023.
diisi Total Pendapatan yaitu jumlah pada kolom 76 ditambah kolom 77 ditambah kolom 78
diisi jumlah Biaya Operasional dari awal sampai dengan tanggal 31 Desember 2022
diisi jumlah Biaya Operasional dari bulan Januari sampai dengan bulan lalu tahun 2023.
diisi jumlah Biaya Operasional pada bulan pelaporan, tahun 2023.
diisi Total Biaya Operasional yaitu nilai pada kolom 58 ditambah kolom 59 ditambah kolom 60
diisi jumlah Laba/Rugi dari awal sampai dengan tanggal 31 Desember 2022, yaitu nilai pada kolom 76 dikurangi kolom 80.
diisi jumlah Laba/Rugi dari bulan Januari sampai dengan bulan lalu tahun 2023, yaitu nilai pada kolom 77 dikurangi kolom 81.
diisi jumlah Laba/Rugi pada bulan pelaporan tahun 2023, yaitu nilai pada kolom 78 dikurangi kolom 82.
diisi Total Laba/Rugi yaitu nilai pada kolom 84 ditambah kolom 85 ditambah kolom 86.
diisi Total Setoran ke PADes dari awal sampai saat ini.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma memiliki Transaksi Harian.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma membuat atau menulis transaksi pada Buku Kas dan Buku Bank
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma membuat Laporan Keuangan.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma melakukan Tutup Buku dan LPJ Tahunan.
diisi angka 0 (nol) jika BUM Desa/BUM Desma belum menyetor ke PADes dan angka 1 (satu) jika sudah menyetor ke PADes.
diisi angka 0 (nol) jika BUM Desa/BUM Desma belum dan angka 1 (satu) jika sudah menghasilkan Modal Usaha Sendiri.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Kemendes PDTT/Balai untuk peningkatan k
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Pemerintah Provinsi untuk peningkatan kap
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Pemerintah Kabupaten/Kota untuk peningk
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Pemerintah Desa untuk peningkatan kapasi
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari CSR/Lainnya untuk peningkatan kapasitas P
diisi dengan total nilai Dana Dari APBDes (Rp. … ) yang sudah diterima untuk peningkatan kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa.
diisi dengan Nama Instansi/Lembaga/Perusahaan yang melakukan kerja sama dengan BUM Desa/BUM Desma.
diisi dengan Jenis Kerja Sama dari Instansi/Lembaga/Perusahaan dengan BUM Desa/BUM Desma.
diisi dengan Jenis Potensi untuk Pengembangan Usaha BUM Desa/NUM Desma. Misalnya: usaha pertanian, peternakan, Perdagangan, tam
diisi dengan Estimasi Kapasitas Potensi Pengembangan Usaha BUM Desa/BUM Desma.
diisi dengan informasi lain jika ada yang perlu diperjelas.
diisi Nama Lengkap yang menginput/update data.
diisi Posisi (PLD/PD/TAPM Kabupaten/TAPM Provinsi)* yang menginput/update data.
diisi Waktu (tanggal/bulan/tahun) input/update data.
diisi Nama Lengkap TAPM Kabupaten/Kota yang memvalidasi data.
diisi Waktu (tanggal/bulan/tahun) validasi data oleh TAPM Kabupaten/Kota.
diisi Nama Lengkap TAPM Provinsi yang memvalidasi data.
diisi Waktu (tanggal/bulan/tahun) validasi data oleh TAPM Provinsi.
FORM PENDATAAN BUM DESA
Laporan Bulan: Juli 2023

No. Id Prov Provinsi Id Kab Kabupaten Id Kec

1 2 3 4 5 6

0 xx XYZXYZ (contoh) xxxx XYZXYZ123 (contoh) xxxxxx

1 21 Kepulauan Riau 2102 Karimun 210209

 0
1 1

Pendirian
Kecamatan Id Desa Desa BUM Desa
(0 = Belum,
1 = Sudah)

7 8 9 10

XYZXYZ123aa xxxxxx2001 XYZXYZ123aabb 1

Durai 2102092004 Semembang 1

 0 1
1 1 0
Pendirian BUM Desa Status Pendaftaran Na
(Sebelum Berbadan Hukum)

Nama BUM Desa

Pendaftaran Perbaikan
Tahun Nomor Nama Nama
Pendirian Perdes (0 = Belum, (0 = Tidak,
1 = Sudah) 1 = Proses)

11 12 13 14 15

BUM Desa Bahagia Sejahtera 2021 002/VII/2021 1 0

BERKAT JAYA SEMEMBANG 2022 005 TAHUN 2022 1 0

 0 0 1 0
1 1 0 1

Status Pendaftaran Nama Status Pendaftaran Badan Hukum

Perbaikan Dokumen
Nama Pendaftaran Dokumen Badan Hukum
Terverifikasi Nomor Sertifikat Badan Hukum Badan Hukum Terverifikasi
(0 = Belum, Pendaftaran Nama (0 = Belum,
(0 = Belum,
1 = Sudah) 1 = Sudah) (0 = Tidak,
1 = Proses) 1 = Sudah)

16 17 18 19 20

1 4578897654-9363577 1 0 1

1 2102092004-1-004359 1 0 1
endaftaran Badan Hukum Penasehat Pengawas

Nomor Sertifikat
Badan Hukum (AHU) Nama Nomor HP Nama

21 22 23 24

AHU-00340.AH.01.33.TAHUN 2021 Dahlan, SH. MH 082261204882 Iskandar

AHU.08970.AH.01.33.TAHUN 2022 SUHAIMI 081270098779 RAJA ISKANDAR

Pengawas Pelaksana Operasional

Direktur Sekretaris

Nomor HP
Nama Nomor HP Nama Nomor HP

25 26 27 28 29

082261201234 Teguh Wijaya 082261201234 Sri Martini 082261201234

MUHAMMAD ZAKIYAMANI 085767303002 NORDIN -

 Jumlah
Bendahara Pegawai/ Nama Usaha/
Karyawan/ Unit Usaha yang tercantum dalam
Pekerja AD/ART
(orang)
Nama Nomor HP

30 31 32 33

Agus Kuncoro 082261201234 87 Desa Wisata, Toserba, Simpan Pinjam

HENDRI 081380920378 0 Jasa Sewa, Hidroponik.

 Penyertaan Modal BUM Desa dari Dana Desa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

34 35 36 37 38 39 40

0 400,000,000 350,000,000 0 300,000,000 0 250,000,000

0 0 0 0 50,000,000 0 0
 Penyertaan Modal BUM Desa dari APBDesa

Desa (Rp) Penyertaan Modal BUM De

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2022 2023 2015 2016 2017

41 42 43 44 45 46

100,000,000 200,000,000 1,600,000,000 0 0 150,000,000

0 0 50,000,000
esa

Penyertaan Modal BUM Desa Non Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2018 2019 2020 2021 2022 2023

47 48 49 50 51 52

200,000,000 0 150,000,000 250,000,000 0 50,000,000

 Penyertaan Modal BUM Desa dari Sumber Lain, Non

Total dari Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total APBDesa 2015 2016 2017 2018 2019

53 54=(43+53) 55 56 57 58 59

800,000,000 2,400,000,000 0 0 0 650,000,000 850,000,000

0 50,000,000
UM Desa dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Kemendes

Tahun Tahun Tahun Tahun

2020 2021 2022 2023 Total Dana Barang
(Rp) (uraikan)

60 61 62 63 64 65 66

0 200,000,000 0 300,000,000 2,000,000,000 100,000,000 Speedboat 3 buah

75,000,000 boat 1 buah

 Menerima Bantuan dan Sumbernya

K/L Lainnya Provinsi Kabupaten

Dana Barang Dana Barang Dana Barang

(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan)

67 68 69 70 71 72

Penambahan ruang Renovasi Pasar

0 terbuka untuk wisata 50,000,000 Desa (paket 250,000,000 Bangunan Saung 5
desa (paket proyek) proyek) unit
 CSR Jumlah Pendapatan (Rp)

Total Bantuan
Dana Barang Total s/d Jumlah pada Tahun
(RP) 2023
(Rp) (uraikan) 31 Desember 2022 (Januari s.d bulan lalu)

73 74 75 76 77

Edukasi SDM Pengelola

0 Tempat Wisata (paket 400,000,000 500,000,000 40,000,000
pelatihan)

75,000,000 1,100,000 1,500,000

 Perkembangan Usaha

Jumlah Pendapatan (Rp) Jumlah Biaya Operasional (Rp)

Jumlah pada Tahun Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun
2023 Total 2023 2023
(bulan pelaporan)
31 Desember 2022 (Januari s.d bulan lalu) (bulan pelaporan)

78 79 =(76+77+78) 80 81 82

15,000,000 555,000,000 70,000,000 25,000,000 7,500,000

1,600,000 4,200,000 1,000,000 800,000 1,000,000

aha

al (Rp) Jumlah Laba/Rugi (Rp)

Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun

Total 2023 2023 Total
31 Desember 2022 (Januari s.d bulan lalu) (bulan pelaporan)

83 =(80+81+82) 84 =(76 - 80) 85 =(77 - 81) 86 =(78 - 82) 87 =(84+85+85)

102,500,000 430,000,000 15,000,000 7,500,000 452,500,000

2,800,000 100,000 700,000 600,000 1,400,000

 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa

Total Setoran ke
PADes sampai saat Melakukan
ini Memiliki Membuat Membuat Tutup Buku Menyetor Menghasilkan
Transaksi Buku Kas Laporan Modal Usaha
(Rp) Harian Buku Bank Keuangan dan LPJ ke PADes Sendiri
(0 = Tidak, (0 = Tidak, (0 = Tidak, Tahunan (0 = Tidak,
(0 = Tidak,
(0 = Tidak, 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya)

88 89 90 91 92 93 94

300,000,000 1 1 1 0 1 1
 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

Peningkatan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa Kerja Sama dengan

Pihak Lain
Sumber Pembiayaan
Dana
Kemendes / Pemkab/ CSR/ Peningkatan
Pemprov Desa Kapasitas dari Nama Pihak Jenis
Balai (0 = Tidak, Pemkot (0 = Tidak, Lainnya
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, APBDes (Rp) Lain kerjasama
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)

95 96 97 98 99 100 101 102

1 0 1 1 0 20,000,000 PT Makmur Pelatihan dan

Bersama Edukasi SDM
 Potensi Pengembangan
Usaha BUM Desa Yang Input/Update Data

Keterangan

Estimasi Posisi
Jenis Potensi Nama Lengkap (PLD, PD, TAPM Kab,
Kapasitas TAPM Prov)*

103 104 105 106 107

Kuliner dan Potensi Wisata Desa belum

Wahana 1000 orang dikelola secara maksimal, padahal Mas Elon PD
Bermain pengunjung rata-rata setiap
harinya 200 orang
 0

Data telah divalidasi oleh Data telah divalidasi oleh

ate Data TAPM Kabupaten/Kota sesuai wilayah TAPM Provinsi sesuai wilayah
dampingannya dampingannya

Waktu Nama Lengkap Waktu Nama Lengkap Waktu

(Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)

108 109 110 111 112

5 Juni 2023 Ariel N 14 Juni 2023 Babang Tamvan 15 Juni 2023

FORM PENDATAAN BUM DESA BERSAMA Lkd
Laporan Bulan: Juli 2023

No. Id Prov Provinsi Id Kab Kabupaten Id Kec

1 2 3 4 5 6

0 xx XYZXYZ (contoh) xxxx XYZXYZ123 (contoh) xxxxxx

1 21 KEPULAUAN RIA 2102 Karimun 210201

2 21 KEPULAUAN RIA 2102 Karimun 210202
3 21 KEPULAUAN RIA 2102 Karimun 210207
4 21 KEPULAUAN RIA 2102 Karimun 210208
5 21 KEPULAUAN RIA 2102 Karimun 210209
6 21 KEPULAUAN RIA 2102 Karimun 210211
7 21 KEPULAUAN RIA 2102 Karimun 210212
8 21 KEPULAUAN RIA 2102 Karimun 210214
 8

Desa
Kecamatan Id Desa (Nama Desa Kantor BUM Desa
bersama Lkd)

7 8 9

XYZXYZ123aa xxxxxx2001 XYZXYZ123aabb

Moro 2102012009 Jang

Kundur 2102022004 Sebesi

Kundur Utara 2102072004 Teluk Radang

Kundur Barat 2102082003 Sawang Laut

Durai 2102092005 Telaga Tujuh

Ungar 2102112004 Sungaibuluh

Belat 2102122001 Sebele

Sugie Besar 2102012009 Jang

 0
6 8
Pendirian BUM Desa bersama Lkd
(Sebelum Berbadan Hukum)
Pendirian
BUM Desa
bersama Lkd Nama BUM Desa bersama Lkd
(0 = Belum, Tahun Nomor
1 = Sudah)
Pendirian Perdes

10 11 12 13

1 BUM Desa Bersama Bahagia Sejahtera Lkd 2021 002/VII/2021

1 SINAR CEMERLANG ABADI LKD 2022

1 KUNDUR BERKARYA SEJAHTERA LKD 2022
1 MANDIRI UTAMA LKD 2022
1 LANCANG AMANAH LKD 2022
PELITA EMPAT BERCAHAYA LKD
1 UNGAR SEJAHTERA LKD 2022
BELAT BANGKIT BERSAMA LKD
1 SINAR CEMERLANG ABADI LKD 2022
 0 8 0 2 8
8 0 8 6 0

Status Pendaftaran Nama Status Pendaftaran Badan H

Pendaftaran Perbaikan Nama Pendaftaran Perbaikan

Nomor Sertifikat Dokumen
Nama Nama Terverifikasi Badan Hukum Badan Hukum
(0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum, Pendaftaran Nama (0 = Belum,
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah) 1 = Sudah) (0 = Tidak,
1 = Proses)

14 15 16 17 18 19

1 0 1 4578897654-9363577 1 0

1 0 1 2102012009-2-064355 1 0
1 0 1 2102022004-2-064283 1 0
1 0 1 2102072004-2-064521 1 0
1 0 1 2102082003-2-164281 1 0
1 0 1 2102092005-2-070112 0 0
1 0 1 2102112002-2-064524 1 0
1 0 1 2102122001-2-070260 0 0
1 0 1 2102012009-2-064355 1 0
 2
6

Status Pendaftaran Badan Hukum Penasehat

Dokumen
Badan Hukum Nomor Sertifikat
Terverifikasi Badan Hukum (AHU) Nama Nomor HP
(0 = Belum,
1 = Sudah)

20 21 22 23

1 AHU-00340.AH.01.33.TAHUN 2021 Dahlan, SH. MH 082261204882

1 AHU-00739.AH.01.35.TAHUN 2022 Kurniawan

1 AHU-00753.AH.01.35.TAHUN 2022 Nazaruddin
1 AHU-00689.AH.01.35.TAHUN 2022 Ngadino
1 AHU-00664.AH.01.35.TAHUN 2022 Jeprizal
0
1 AHU-00058.AH.01.35.TAHUN 2023
0
1 AHU-00739.AH.01.35.TAHUN 2022 Kurniawan
 Pengawas Direktur Utama

Direktur

Nama Nomor HP Nama Nomor HP

Nama

24 25 26

Iskandar 082261201234 Iskandar 082261201234

- - Muniasih
Jamil
- - Arrie
- - Jeprizal
- -
- -
- -
- - Muniasih
 Pelaksanan Operasional DBM Eks. PNPM-MPd

Direktur Manajer Tata Usaha Manajer Keuangan

Nomor HP Nama Nomor HP Nama Nomor HP

27 28 29 30 31
s. PNPM-MPd

Manajer Verifikasi Manajer Pendanaan Direktur

Nama Nomor HP Nama Nomor HP Nama

32 33 34 35 36

Teguh Wijaya
 Pelaksana Operasional

Direktur Sekretaris Bendahara

Nomor HP Nama Nomor HP Nama Nomor HP

37 38 39 40 41

082261201234 Sri Martini 082261201234 Agus Kuncoro 082261201234

 Jumlah
Pegawai/ Nama Usaha/ Penyertaan Modal BUM D
Karyawan/ Unit Usaha yang tercantum dalam
Pekerja AD/ART
(orang) Tahun Tahun Tahun Tahun
2015 2016 2017 2018

42 43 44 45 46 47

87 Desa Wisata, Toserba, Simpan Pinjam 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
 Penyertaan Modal BUM Desa bersama

enyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari Dana Desa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2019 2020 2021 2022 2023

48 49 50 51 52 53

0 0 0 1,000,000,000 500,000,000 1,500,000,000

0 0 0 0 375,000,000 375,000,000
0 0 0 0 75,000,000 75,000,000
0 0 0 0 100,000,000 100,000,000
0 0 0 0 120,000,000 120,000,000
0
0 0 0 0 150,000,000 150,000,000
0
0 0 0 0 0
Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari APBDesa
Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd Non Dana Desa dalam APBDesa (R
Tahun Tahun Tahun
2015 2016 2017
54 55 56
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Tahun Tahun Tahun
2018 2019 2020
57 58 59
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
on Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Total dari Tahun

Tahun Tahun Tahun APBDesa 2015
Sub Total
2021 2022 2023

60 61 62 63 64=(43+53) 65

250,000,000 100,000,000 50,000,000 400,000,000 1,900,000,000 0

0 0 0 0 375,000,000 0
0 0 0 75,000,000 0
0 0 0 100,000,000 0
0 0 0 120,000,000 0
0 0 0 0 0
0 0 0 150,000,000 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2016 2017 2018 2019 2020 2021

66 67 68 69 70 71

0 0 0 0 0 200,000,000

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Non APBDesa (Rp)

Kemendes K/L Lainnya

Tahun Tahun
2022 2023 Total Dana Barang Dana
(Rp) (uraikan) (Rp)

72 73 74 75 76 77

100,000,000 300,000,000 600,000,000 1,000,000,000 Speedboat 3 buah 500,000,000

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 Menerima Bantuan dan Sumbernya

K/L Lainnya Provinsi Kabupaten CSR

Barang Dana Barang Dana Barang Dana

(uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp)

78 79 80 81 82 83

Penambahan ruang BUMDesma Mart Perlengkapan

terbuka untuk 250,000,000 (paket proyek) 250,000,000 Minimarket (paket 250,000,000
wisata desa proyek)

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
CSR Jumlah Pendapatan (Rp)

Total Bantuan
Barang Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun
(RP) 2023 2023
(uraikan) 31 Desember 2022 (Januari s.d bulan lalu) (bulan pelaporan)

84 85 86 87 88

Edukasi SDM
Pengelola Tempat
Wisata (paket 2,250,000,000 5,000,000,000 2,000,000,000 500,000,000
pelatihan)

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Perkembangan Usaha

Rp) Jumlah Biaya Operasional (Rp)

Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun

Total 2023 2023 Total
31 Desember 2022 (Januari s.d bulan lalu) (bulan pelaporan)

89 =(86+87+88) 90 91 92 93 =(90+91+92)

7,500,000,000 3,000,000,000 1,500,000,000 250,000,000 4,750,000,000

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 Total Setoran ke
Jumlah Laba/Rugi (Rp)
PADes sampai saat
ini
Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun (Rp)
Total s/d Total
31 Desember 2022 2023 2023
(Januari s.d bulan lalu) (bulan pelaporan)

94 =(86 - 90) 95 =(87 - 91) 96 =(88 - 92) 97 =(94+95+95) 98

2,000,000,000 500,000,000 250,000,000 2,750,000,000 1,000,000,000

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa bersama Lkd Peningkatan Kapasitas Pengurus/

Sumber Pembiaya
Melakukan
Memiliki Membuat Membuat Tutup Buku Menyetor Menghasilkan
Transaksi Buku Kas Laporan Modal Usaha Kemendes /
Harian Buku Bank Keuangan dan LPJ ke PADes Sendiri Pemprov
(0 = Tidak, (0 = Tidak, (0 = Tidak, Tahunan (0 = Tidak,
(0 = Tidak, Balai (0 = Tidak,
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak,
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya)

99 100 101 102 103 104 105 106

1 1 1 0 1 1 1 0
 0 0 0
0 0 0

katan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa bersama Lkd Kerja Sama dengan Potensi Pengembangan
Pihak Lain Usaha BUM Desa bersama
Lkd
Sumber Pembiayaan
Dana
Pemkab/ CSR/ Peningkatan
Desa Kapasitas dari Nama Pihak Jenis Estimasi
Pemkot (0 = Tidak, Lainnya Jenis Potensi
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, APBDes (Rp) Lain kerjasama Kapasitas
1 = Ya) 1 = Ya)

107 108 109 110 111 112 113 114

PT Makmur Pelatihan dan Kuliner dan

1 1 0 200,000,000 Bersama Edukasi SDM Wahana 1000 orang
Bermain
 0

Yang Input/Update Data

Keterangan

Posisi Waktu
Nama Lengkap (PLD, PD, TAPM Kab,
TAPM Prov)* (Tgl-Bln-Thn)

115 116 117 118

Potensi Wisata Desa belum dikelola

secara maksimal, padahal pengunjung Mas Elon PD 5 Juni 2023
rata-rata setiap harinya 200 orang
 Data telah divalidasi oleh Data telah divalidasi oleh
TAPM Kabupaten/Kota sesuai wilayah TAPM Provinsi sesuai wilayah
dampingannya dampingannya

Nama Lengkap Waktu Nama Lengkap Waktu

(Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)

119 120 121 122

Ariel N 14 Juni 2023 Babang Tamvan 15 Juni 2023