Petunjuk Pengisian:

Kolom 1 :
Kolom 2 :
Kolom 3 :
Kolom 4 :
Kolom 5 :
Kolom 6 :
Kolom 7 :
Kolom 8 :
Kolom 9 :
Kolom 10 :

Kolom 11 :
Kolom 12 :
Kolom 13 :
Kolom 14 :

Kolom 15 :
Kolom 16 :
Kolom 17 :
Kolom 18 :
Kolom 19 :
Kolom 20 :
Kolom 21 :
Kolom 22 :
Kolom 23 :
Kolom 24 :
Kolom 25 :
Kolom 26 :
Kolom 27 :
Kolom 28 :
Kolom 29 :
Kolom 30 :
Kolom 31 :
Kolom 32 :
Kolom 33 :
Kolom 34 :
Kolom 35 - 43 :
Kolom 44 :
Kolom 45 - 53 :
Kolom 54 :
Kolom 55 :
Kolom 56 - 64 :
Kolom 65 :
Kolom 66 :
Kolom 67 :
Kolom 68 :
Kolom 69 :
Kolom 70 :
Kolom 71 :
Kolom 72 :
Kolom 73 :
Kolom 74 :
Kolom 75 :
Kolom 76 :
Kolom 77 :
Kolom 78 :
Kolom 79 :
Kolom 80 :
Kolom 81 :
Kolom 82 :
Kolom 83 :
Kolom 84 :
Kolom 85 :
Kolom 86 :
Kolom 87 :
Kolom 88 :
Kolom 89 :
Kolom 90 :
Kolom 91 :
Kolom 92 :
Kolom 93 :
Kolom 94 :
Kolom 95 :
Kolom 96 :
Kolom 97 :
Kolom 98 :
Kolom 99 :
Kolom 100 :
Kolom 101 :
Kolom 102 :
Kolom 103 :
Kolom 104 :
Kolom 105 :
Kolom 106 :
Kolom 107 :
Kolom 108 :
Kolom 109 :
Kolom 110 :
Kolom 111 :
Kolom 112 :
Kolom 113 :
Kolom 114 :
Kolom 115 :
njuk Pengisian:
diisi nomor urut
diisi ID provinsi
diisi nama provinsi
diisi ID kabupaten
diisi nama kabupaten/kota
diisi ID kecamatan
diisi nama kecamatan
diisi ID desa
diisi nama desa
diisi angka 0 apabila belum mendirikan BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd dan tidak perlu melanjutkan pengisian kolo
Bersama/BUM Desa Bersama Lkd dan wajib mengisi kolom berikutnya sesuai kondisi sebenarnya.
diisi Nama BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd
diisi Tahun Pendirian BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd
diisi Nomor Peraturan Desanya
diisi Status Badan Hukum, dengan memilih sesuai kondisi terkini yaitu Belum Berbadan Hukum, Pendaftaran Nama, Perbaikan Nama, Nam
Hukum, Dokumen Badan Hukum Terverifikasi.
diisi angka 0 apabila belum melakukan pendaftaran Nama, angka 1 apabila sudah melakukan pendaftaran Nama.
diisi angka 0 apabila statusnya tidak/sudah perbaikan Nama, angka 1 apabila masih proses perbaikan Nama.
diisi angka 0 apabila status Nama belum terverifikasi, angka 1 apabila status Nama sudah terverifikasi.
diisi nomor sertifikat pendaftaran nama BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi angka 0 apabila belum melakukan pendaftaran, angka 1 apabila sudah melakukan pendaftaran Badan Hukum.
diisi angka 0 apabila statusnya tidak/sudah perbaikan, angka 1 apabila masih proses Perbaikan Dokumen Badan Hukum.
diisi angka 0 apabila status Dokumen Badan Hukum (DBH) belum Terverifikasi, angka 1 apabila status DBH sudah Terverifikasi.
diisi nomor sertifikat badan hukum BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nama 1 orang Penasehat BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Penasehat sesuai nama pada kolom 23
diisi nama 1 orang Pengawas BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Pengawas sesuai nama pada kolom 25
diisi nama Direktur BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Direktur sesuai nama pada kolom 27
diisi nama Sekretaris BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Sekretaris sesuai nama pada kolom 29
diisi nama Bendahara BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd.
diisi nomor kontak/HP Bendahara sesuai nama pada kolom 31
diisi Jumlah Pegawai/Karyawan/Pekerja BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd. Tulis angka minimal 0 (nol) dan angka ma
diisi nama usaha dan unit usaha BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd sesuai yang tercantum dalam Anggaran Dasar/An
diisi nilai (Rp) Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Dana Desa.
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Dana Desa, jumlah nilai pada
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Non Dana Desa.
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari Non Dana Desa, jumlah nilai
diisi Total nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa/BUM Desa Bersama/BUM Desa Bersama Lkd yang bersumber dari APBDesa, nilai pada ko
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa yang bersumber dari Sumber Lain (Non APBDesa).
diisi nilai Penyertaan Modal ke BUM Desa yang bersumber dari Sumber Lain (Non APBDesa), jumlah nilai pada kolom 56 sampai kolom 64
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Kemendes PDTT .
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Kemendes PDTT.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Kementerian/Lembaga lain.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Kementerian/Lembaga lain.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Pemerintah Provinsi.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Pemerintah Provinsi.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima dari Pemerintah Kabupaten.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari Pemerintah Kabupaten.
diisi dengan total nilai bantuan CSR (Rp. … ) yang sudah diterima dari suatu perusahaan.
diisi dengan nama dan volume barang yang sudah diterima dari suatu perusahaan.
diisi dengan total nilai bantuan (Rp. … ) yang sudah diterima, jumlah nilai pada kolom: 66+68+70+72+74.
diisi jumlah Pendapatan dari awal sampai dengan tanggal 31 Desember 2022
diisi jumlah Pendapatan dari bulan Januari sampai dengan bulan lalu tahun 2023.
diisi jumlah Pendapatan pada bulan pelaporan, tahun 2023.
diisi Total Pendapatan yaitu jumlah pada kolom 77 ditambah kolom 78 ditambah kolom 79
diisi jumlah Biaya Operasional dari awal sampai dengan tanggal 31 Desember 2022
diisi jumlah Biaya Operasional dari bulan Januari sampai dengan bulan lalu tahun 2023.
diisi jumlah Biaya Operasional pada bulan pelaporan, tahun 2023.
diisi Total Biaya Operasional yaitu nilai pada kolom 81 ditambah kolom 82 ditambah kolom 83
diisi jumlah Laba/Rugi dari awal sampai dengan tanggal 31 Desember 2022, yaitu nilai pada kolom 77 dikurangi kolom 81.
diisi jumlah Laba/Rugi dari bulan Januari sampai dengan bulan lalu tahun 2023, yaitu nilai pada kolom 78 dikurangi kolom 82.
diisi jumlah Laba/Rugi pada bulan pelaporan tahun 2023, yaitu nilai pada kolom 79 dikurangi kolom 83.
diisi Total Laba/Rugi yaitu nilai pada kolom 85 ditambah kolom 86 ditambah kolom 87.
diisi Total Setoran ke PADes dari awal sampai saat ini.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma memiliki Transaksi Harian.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma membuat atau menulis transaksi pada Buku Kas dan Buku Bank
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma membuat Laporan Keuangan.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika BUM Desa/BUM Desma melakukan Tutup Buku dan LPJ Tahunan.
diisi angka 0 (nol) jika BUM Desa/BUM Desma belum menyetor ke PADes dan angka 1 (satu) jika sudah menyetor ke PADes.
diisi angka 0 (nol) jika BUM Desa/BUM Desma belum dan angka 1 (satu) jika sudah menghasilkan Modal Usaha Sendiri.
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Kemendes PDTT/Balai untuk peningkatan k
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Pemerintah Provinsi untuk peningkatan kap
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Pemerintah Kabupaten/Kota untuk peningk
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari Pemerintah Desa untuk peningkatan kapasi
diisi angka 0 (nol) jika tidak dan angka 1 (satu) jika sudah menerima bantuan pembiayaan dari CSR/Lainnya untuk peningkatan kapasitas P
diisi dengan total nilai Dana Dari APBDes (Rp. … ) yang sudah diterima untuk peningkatan kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa.
diisi dengan Nama Instansi/Lembaga/Perusahaan yang melakukan kerja sama dengan BUM Desa/BUM Desma.
diisi dengan Jenis Kerja Sama dari Instansi/Lembaga/Perusahaan dengan BUM Desa/BUM Desma.
diisi dengan Jenis Potensi untuk Pengembangan Usaha BUM Desa/NUM Desma. Misalnya: usaha pertanian, peternakan, Perdagangan, tam
diisi dengan Estimasi Kapasitas Potensi Pengembangan Usaha BUM Desa/BUM Desma.
diisi dengan keaktifan pengurus saat ini dengan pilihan yaitu Tidak Aktif atau Kurang Aktif atau Aktif.
diisi dengan Klasifikasi Pemeringkatan BUM Desa/BUM Desma, dengan pilihan yaitu Perintis atau Pemula atau Berkembang atau Maju.
diisi dengan informasi lain jika ada yang perlu diperjelas.
diisi Nama Lengkap yang menginput/update data.
diisi Posisi (PLD/PD/TAPM Kabupaten/TAPM Provinsi)* yang menginput/update data.
diisi Waktu (tanggal/bulan/tahun) input/update data.
diisi Nama Lengkap TAPM Kabupaten/Kota yang memvalidasi data.
diisi Waktu (tanggal/bulan/tahun) validasi data oleh TAPM Kabupaten/Kota.
diisi Nama Lengkap TAPM Provinsi yang memvalidasi data.
diisi Waktu (tanggal/bulan/tahun) validasi data oleh TAPM Provinsi.
 Contoh Cara Pengisian Status Pendaftaran Nama (Kolom 15 s.d 17) dan Status Pendaftaran Badan Hukum (Kolom
Status Pendaftaran Nama
Status Pendaftaran Nama Perbaikan Nama Nama Terverifikasi
Badan Hukum (0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah)

14 15 16 17
Belum Berbadan Hukum
Pendaftaran Nama 1 0
Perbaikan Nama 1 1 0
Nama Terverifikasi 1 0 1
Pendaftaran Badan Hukum 1 0 1

Perbaikan Dokumen Badan Hukum 1 0 1

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1

aftaran Badan Hukum (Kolom 19 s.d 21) dengan status pada Kolom 14
Status Pendaftaran Badan Hukum
Pendaftaran Badan Perbaikan Dokumen Dokumen Badan
Hukum Badan Hukum Hukum Terverifikasi
(0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah)
19 20 21

0 0
0 0
0 0
1 0

1 1 0

1 0 1
FORM PENDATAAN BUM DESA
Laporan Bulan: ….... 2023

No. Id Prov Provinsi Id Kab Kabupaten Id Kec

1 2 3 4 5 6

0 xx XYZXYZ (contoh) xxxx XYZXYZ123 (contoh) xxxxxx

77 14 RIAU 1408 SIAK 140809

78 14 RIAU 1408 SIAK 140809
79 14 RIAU 1408 SIAK 140809
80 14 RIAU 1408 SIAK 140809
81 14 RIAU 1408 SIAK 140809
82 14 RIAU 1408 SIAK 140809
83 14 RIAU 1408 SIAK 140809
84 14 RIAU 1408 SIAK 140809
85 14 RIAU 1408 SIAK 140809
.
 0
28 28

Pendirian
Kecamatan Id Desa Desa BUM Desa
(0 = Belum,
1 = Sudah)

7 8 9 10

XYZXYZ123aa xxxxxx2001 XYZXYZ123aabb 1

KOTO GASIB 1408092003 TELUK RIMBA 1

KOTO GASIB 1408092004 BUANTAN I 1
KOTO GASIB 1408092005 BUANTAN II 1
KOTO GASIB 1408092006 SENGKEMANG 1
KOTO GASIB 1408092007 RANTAU PANJANG 1
KOTO GASIB 1408092008 EMPANG PANDAN 1
KOTO GASIB 1408092009 KERANJI GUGUH 1
KOTO GASIB 1408092010 SRI GEMILANG 1
KOTO GASIB 1408092011 TASIK SEMINAI 1
 28 1 1
Pendirian BUM Desa
(Sebelum Berbadan Hukum)

Nama BUM Desa

Tahun Nomor
Pendirian Perdes

11 12 13

BUM Desa Bahagia Sejahtera 2021 002/VII/2021

BUM Desa RIMBA MANDIRI TELUK RIMBA 2015 06 TAHUN 2015

BUM Desa BUMKampung Buatan Lestari BUANTAN I
BUM DESA ANDALAN LESTARI BUANTAN II
BUM Desa TUAH SENGKEMANG
BUM Desa Rantau panjang cemerlang RANTAU PANJANG
BUM Desa PANDAN MAKMUR EMPANG PANDAN
BUM Desa MAJU JAYA KERANJI GUGUH
BUM Desa gemilang mandiri SRI GEMILANG
BUM Desa Tasik Seminai Makmur TASIK SEMINAI
 0 28 0
28 28 0 28 1

Status Pendaftaran Nama

Status
Badan Hukum Pendaftaran Perbaikan Nama
Nama Nama Terverifikasi Nomor Sertifikat
(0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum, Pendaftaran Nama
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah)

14 15 16 17 18

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 4578897654-9363577

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 TIDAK ADA

Perbaikan Dokumen Badan Hukum 1 0 1
Nama Terverifikasi 1 0 1
Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1
Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1
Nama Terverifikasi 1 0 1
Perbaikan Dokumen Badan Hukum 1 0 1
Nama Terverifikasi 1 0 1
Perbaikan Dokumen Badan Hukum 1 0 1
 15 8 20
13 5 8 1 1

Status Pendaftaran Badan Hukum Penasehat

Perbaikan Dokumen
Pendaftaran Badan Hukum
Badan Hukum Dokumen Nomor Sertifikat
(0 = Belum, Badan Hukum Terverifikasi Badan Hukum (AHU) Nama
1 = Sudah) (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Proses) 1 = Sudah)

19 20 21 22 23

1 0 0 AHU-00340.AH.01.33.TAHUN 2021 Dahlan, SH. MH

1 0 1 AHU-08560.AH.01.33.TAHUN 2022 MUBARAK

1 1 0
0 0
1 0 1
1 0 1
0 0
1 1 0
0 0
1 1 0
 1 1 1 1 1

Penasehat Pengawas Pel

Direktur

Nomor HP Nama Nomor HP

Nama Nomor HP

24 25 26 27 28

082261204882 Iskandar 082261201234 Teguh Wijaya 082261201234

085278085476 SYAMSUAR 082287452502 ZURIAT 085214077501

 1 1 1 1 1

Pelaksana Operasional
Jumlah
Sekretaris Bendahara Pegawai/
Karyawan/
Pekerja
(orang)
Nama Nomor HP Nama Nomor HP

29 30 31 32 33

Sri Martini 082261201234 Agus Kuncoro 082261201234 87

YANTI PUSPITA DEWI 082285360495 ARIMA,S.A.P 082288392781 6

 1 1 1 1 1

Nama Usaha/ Penyertaan Modal BUM D

Unit Usaha yang tercantum dalam
AD/ART
Tahun Tahun Tahun Tahun
2015 2016 2017 2018

34 35 36 37 38

Desa Wisata, Toserba, Simpan Pinjam 0 400,000,000 350,000,000 0

SIMPAN PINJAM,JASA ANGKUTAN,JASA SAPARODI 0 0 0 0

 1 1 1 1 1 1

Penyertaan Modal BUM Desa dar

Penyertaan Modal BUM Desa dari Dana Desa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2019 2020 2021 2022 2023

39 40 41 42 43 44

300,000,000 0 250,000,000 100,000,000 200,000,000 1,600,000,000

156,000,000 71,400,560 0 50,000,000 0 277,400,560

 1 1 1 1 1 1

Penyertaan Modal BUM Desa dari APBDesa

Penyertaan Modal BUM Desa Non Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2015 2016 2017 2018 2019 2020

45 46 47 48 49 50

0 0 150,000,000 200,000,000 0 150,000,000

0 0 0 0 0 0
 1 1 1 1 1 1

na Desa dalam APBDesa (Rp)

Total dari Tahun

Tahun Tahun Tahun APBDesa 2015
Sub Total
2021 2022 2023

51 52 53 54 55=(44+54) 56

250,000,000 0 50,000,000 800,000,000 2,400,000,000 0

0 0 0 0 277,400,560 0
 1 1 1 1 1 1 1

Penyertaan Modal BUM Desa dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

57 58 59 60 61 62 63

0 0 650,000,000 850,000,000 0 200,000,000 0

0 0 0 0 0 0 0
 1 1 1 1 1 0

) Menerima Ban

Kemendes K/L Lainnya

Tahun
Total Dana Barang Dana Barang
2023
(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan)

64 65 66 67 68 69
Penambahan ruang
terbuka untuk
300,000,000 2,000,000,000 100,000,000 Speedboat 3 buah 0
wisata desa (paket
proyek)

0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0

Menerima Bantuan dan Sumbernya

Provinsi Kabupaten CSR

Dana Barang Dana Barang Dana Barang

(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan)

70 71 72 73 74 75
Edukasi SDM
Renovasi Pasar
Bangunan Saung 5 Pengelola Tempat
50,000,000 Desa (paket 250,000,000 0
unit Wisata (paket
proyek)
pelatihan)
 0 1 1 1 1

Jumlah Pendapatan (Rp)

Total Bantuan
Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun
(RP) Total
31 Desember 2022 (Januari 2023
s.d bulan lalu)
2023
(bulan pelaporan)

76 77 78 79 80 =(77+78+79)

400,000,000 500,000,000 40,000,000 15,000,000 555,000,000

189,866,370 13,264,750 3,591,000 206,722,120

 1 1 1 1 1

Perkembangan Usaha

Jumlah Biaya Operasional (Rp) Jumlah Laba/Ru

Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun Total s/d
Total
31 Desember 2022 (Januari 2023
s.d bulan lalu)
2023
(bulan pelaporan)
31 Desember 2022

81 82 83 84 =(81+82+83) 85 =(77 - 81)

70,000,000 25,000,000 7,500,000 102,500,000 430,000,000

30,000,000 3,000,000 750,000 33,750,000 189,866,370

 0 0
1 1 1 1 1 1

Tabel Kemajuan Ma

Total Setoran ke
Jumlah Laba/Rugi (Rp)
PADes sampai saat
ini Memiliki Membuat
Transaksi Buku Kas
Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun (Rp) Harian Buku Bank
2023 2023 Total (0 = Tidak, (0 = Tidak,
(Januari s.d bulan lalu) (bulan pelaporan) 1 = Ya) 1 = Ya)

86 =(78 - 82) 87 =(79 - 83) 88 =(85+86+87) 89 90 91

15,000,000 7,500,000 452,500,000 300,000,000 1 1

13,264,750 3,591,000 206,722,120 18,986,637 1 1

 0 0 0 1 1 1 0 0
1 1 1 0 0 0 1 1

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa Peningkatan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa

Sumber Pembiayaan
Melakukan
Membuat Tutup Buku Menyetor Menghasilkan
Laporan dan LPJ ke PADes Modal Usaha Kemendes / Pemkab/
Keuangan Sendiri Pemprov Desa
(0 = Tidak, Tahunan (0 = Tidak,
(0 = Tidak, Balai (0 = Tidak, Pemkot (0 = Tidak,
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, (0 = Tidak,
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)

92 93 94 95 96 97 98 99

1 0 1 1 1 0 1 1

1 1 1 0 0 0 1 1
 1
0 1 1 1 1 1 1

gurus/Pengelola BUM Desa Kerja Sama dengan Potensi Pengembangan

Pihak Lain Usaha BUM Desa
an
Keaktifan
Dana Pengurus
CSR/ Peningkatan
Lainnya Kapasitas dari Nama Pihak Jenis Jenis Potensi Estimasi
(0 = Tidak, APBDes (Rp) Lain kerjasama Kapasitas
1 = Ya)

100 101 102 103 104 105 106

Kuliner dan
PT Makmur Pelatihan dan
0 20,000,000 Wahana 1000 orang Tidak aktif
Bersama Edukasi SDM
Bermain

0 00 0 0 0 Kurang aktif
 1 0 0 0 0

Yang Input/Update Data

Klasifikasi
Pemeringkatan Keterangan

Posisi Waktu
Nama Lengkap (PLD, PD, TAPM Kab,
TAPM Prov)* (Tgl-Bln-Thn)

107 108 109 110 111

Potensi Wisata Desa belum
dikelola secara maksimal, padahal
Perintis Mas Elon PD 5 Juni 2023
pengunjung rata-rata setiap
harinya 200 orang

Perintis
 0 0 0 0

Data telah divalidasi oleh Data telah divalidasi oleh

TAPM Kabupaten/Kota sesuai wilayah TAPM Provinsi sesuai wilayah
dampingannya dampingannya

Nama Lengkap Waktu Nama Lengkap Waktu

(Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)

112 113 114 115

Ariel N 14 Juni 2023 Babang Tamvan 15 Juni 2023

FORM PENDATAAN BUM DESA BERSAMA
Laporan Bulan: ….... 2023

No. Id Prov Provinsi Id Kab Kabupaten Id Kec

1 2 3 4 5 6

0 xx XYZXYZ (contoh) xxxx XYZXYZ123 (contoh) xxxxxx

1230 14 RIAU 1408 SIAK 140809

1231 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1232 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1233 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1234 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1235 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1236 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1237 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1238 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1239 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1240 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1241 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1242 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1243 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1244 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1245 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1246 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1247 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1248 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1249 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1250 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1251 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1252 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1253 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1254 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1255 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1256 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1257 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1258 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1259 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1260 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1261 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1262 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1263 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1264 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1265 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1266 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1267 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1268 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1269 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1270 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1271 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1272 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1273 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1274 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1275 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1276 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1277 14 RIAU 1408 SIAK 140814
.
 121
122 0

Pendirian
Desa BUM Desa
Kecamatan Id Desa bersama
(Nama Desa Kantor BUM Desa bersama)
(0 = Belum,
1 = Sudah)

7 8 9 10

XYZXYZ123aa xxxxxx2001 XYZXYZ123aabb 1

KOTO GASIB 1408092001 PANGKALAN PISANG 0

KOTO GASIB 1408092002 KUALA GASIB 0
KOTO GASIB 1408092003 TELUK RIMBA 0
KOTO GASIB 1408092004 BUANTAN I 0
KOTO GASIB 1408092005 BUANTAN II 0
KOTO GASIB 1408092006 SENGKEMANG 0
KOTO GASIB 1408092007 RANTAU PANJANG 0
KOTO GASIB 1408092008 EMPANG PANDAN 0
KOTO GASIB 1408092009 KERANJI GUGUH 0
KOTO GASIB 1408092010 SRI GEMILANG 0
KOTO GASIB 1408092011 TASIK SEMINAI
KANDIS 1408102004 BELUTU 0
KANDIS 1408102005 KANDIS 0
KANDIS 1408102006 SAM-SAM 0
KANDIS 1408102007 BEKALAR 0
KANDIS 1408102008 JAMBAI MAKMUR 0
KANDIS 1408102009 SUNGAI GONDANG 0
KANDIS 1408102010 PENCING BEKULO 0
KANDIS 1408102011 LIBO JAYA 0
LUBUK DALAM 1408112001 LUBUK DALAM 0
LUBUK DALAM 1408112002 RAWANG KAO 0
LUBUK DALAM 1408112003 SRI GADING 0
LUBUK DALAM 1408112004 SIALANG BARU 0
LUBUK DALAM 1408112005 SIALANG PALAS 0
LUBUK DALAM 1408112006 EMPANG BARU 0
LUBUK DALAM 1408112007 RAWANG KAO BARAT 0
SABAK AUH 1408122001 BANDAR SUNGAI 0
SABAK AUH 1408122002 REMPAK 0
SABAK AUH 1408122003 BELADING 0
SABAK AUH 1408122004 SUNGAI TENGAH 0
SABAK AUH 1408122005 LAKSAMANA 0
SABAK AUH 1408122006 SABAK PERMAI 0
SABAK AUH 1408122007 BANDAR PEDADA 0
SABAK AUH 1408122008 SELAT GUNTUNG 0
MEMPURA 1408132001 KOTA RINGIN 0
MEMPURA 1408132002 PALUH 0
MEMPURA 1408132003 BENTENG HILIR 0
MEMPURA 1408132004 BENTENG HULU 0
MEMPURA 1408132005 KAMPUNG TENGAH 0
MEMPURA 1408132007 MEREMPAN HILIR 0
MEMPURA 1408132008 TELUKMEREMPAN 0
PUSAKO 1408142001 SUNGAI BERBARI 0
PUSAKO 1408142002 SUNGAI LIMAU 0
PUSAKO 1408142003 DOSAN 0
PUSAKO 1408142004 BENAYAH 0
PUSAKO 1408142005 PEBADARAN 0
PUSAKO 1408142006 DUSUN PUSAKA 0
PUSAKO 1408142007 PERINCIT 0
 1 1 0
Pendirian BUM Desa bersama
(Sebelum Berbadan Hukum)

Nama BUM Desa bersama

Tahun Nomor
Pendirian Perdes

11 12 13

BUM Desa Bersama Bahagia Sejahtera 2021 002/VII/2021

BUM Desa Rimba Mandiri 2017

 0 0 0
0 0 0 0 0

Status Pendaftaran Nama

Status
Badan Hukum Pendaftaran Perbaikan Nama
Nama Nama Terverifikasi Nomor Sertifikat
(0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum, Pendaftaran Nama
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah)

14 15 16 17 18

Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1 4578897654-9363577

 0 0 0
0 0 0 0 0

Status Pendaftaran Badan Hukum Penasehat

Perbaikan Dokumen
Pendaftaran Badan Hukum
Badan Hukum Dokumen Nomor Sertifikat
(0 = Belum, Badan Hukum Terverifikasi Badan Hukum (AHU) Nama
1 = Sudah) (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Proses) 1 = Sudah)

19 20 21 22 23

1 0 0 AHU-00340.AH.01.33.TAHUN 2021 Dahlan, SH. MH

 0 0 0 0 0

Penasehat Pengawas Pel

Direktur

Nomor HP Nama Nomor HP

Nama Nomor HP

24 25 26 27 28

082261204882 Iskandar 082261201234 Teguh Wijaya 082261201234

 0 0 0 0 0

Pelaksana Operasional
Jumlah
Sekretaris Bendahara Pegawai/
Karyawan/
Pekerja
(orang)
Nama Nomor HP Nama Nomor HP

29 30 31 32 33

Sri Martini 082261201234 Agus Kuncoro 082261201234 87

 0 0 0 0 0

Nama Usaha/ Penyertaan Modal BUM Desa bersama d

Unit Usaha yang tercantum dalam
AD/ART
Tahun Tahun Tahun Tahun
2015 2016 2017 2018

34 35 36 37 38

Desa Wisata, Toserba, Simpan Pinjam 0 400,000,000 350,000,000 0

 0 0 0 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama d

nyertaan Modal BUM Desa bersama dari Dana Desa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2019 2020 2021 2022 2023 2015

39 40 41 42 43 44 45

300,000,000 0 250,000,000 100,000,000 200,000,000 1,600,000,000 0

 0 0 0 0 0 0

Modal BUM Desa bersama dari APBDesa

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Non Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2016 2017 2018 2019 2020 2021

46 47 48 49 50 51

0 150,000,000 200,000,000 0 150,000,000 250,000,000

 0 0 0 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM

m APBDesa (Rp)

Total dari Tahun Tahun Tahun

Tahun Tahun APBDesa 2015 2016 2017
Sub Total
2022 2023

52 53 54 55=(44+54) 56 57 58

0 50,000,000 800,000,000 2,400,000,000 0 0 0

 0 0 0 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Total
2018 2019 2020 2021 2022 2023

59 60 61 62 63 64 65

650,000,000 850,000,000 0 200,000,000 0 300,000,000 2,000,000,000

 0 0 0 0 0 0

Menerima Bantuan dan Sumbernya

Kemendes K/L Lainnya Provinsi

Dana Barang Dana Barang Dana Barang

(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan)

66 67 68 69 70 71
Penambahan ruang
Renovasi Pasar
terbuka untuk
100,000,000 Speedboat 3 buah 0 50,000,000 Desa (paket
wisata desa (paket
proyek)
proyek)
 0 0 0 0 0 0

tuan dan Sumbernya

Kabupaten CSR Jumlah Pen

Total Bantuan
Dana Barang Dana Barang (RP) Total s/d
(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) 31 Desember 2022

72 73 74 75 76 77
Edukasi SDM
Bangunan Saung 5 Pengelola Tempat
250,000,000 0 400,000,000 500,000,000
unit Wisata (paket
pelatihan)
 0 0 0 0 0

Perkembangan Usaha

Jumlah Pendapatan (Rp) Jumlah Biaya Operasional (Rp)

Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun Total s/d Jumlah pada Tahun
2023 2023 Total
(Januari s.d bulan lalu) (bulan pelaporan)
31 Desember 2022 (Januari 2023
s.d bulan lalu)

78 79 80 =(77+78+79) 81 82

40,000,000 15,000,000 555,000,000 70,000,000 25,000,000

 0 0 0 0 0

Perkembangan Usaha

mlah Biaya Operasional (Rp) Jumlah Laba/Rugi (Rp)

Jumlah pada Tahun Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun
2023 Total
(bulan pelaporan)
31 Desember 2022 (Januari 2023
s.d bulan lalu)
2023
(bulan pelaporan)

83 84 =(81+82+83) 85 =(77 - 81) 86 =(78 - 82) 87 =(79 - 83)

7,500,000 102,500,000 430,000,000 15,000,000 7,500,000

 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa bersama

Total Setoran ke
Rp)
PADes sampai saat Melakukan
ini Memiliki Membuat Membuat Tutup Buku Menyetor
Transaksi Buku Kas Laporan
(Rp) Harian Buku Bank Keuangan
dan LPJ ke PADes
Total (0 = Tidak, (0 = Tidak, (0 = Tidak, Tahunan (0 = Tidak,
(0 = Tidak, 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya)

88 =(85+86+87) 89 90 91 92 93 94

452,500,000 300,000,000 1 1 1 0 1
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

bersama Peningkatan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa bersama Kerja Sama dengan
Pihak Lain
Sumber Pembiayaan
Menghasilkan Dana
Modal Usaha Kemendes / Pemkab/ CSR/ Peningkatan
Sendiri Pemprov Desa Kapasitas dari Nama Pihak
(0 = Tidak, Balai (0 = Tidak, Pemkot (0 = Tidak, Lainnya
1 = Ya) (0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, APBDes (Rp) Lain
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)

95 96 97 98 99 100 101 102

PT Makmur
1 1 0 1 1 0 20,000,000
Bersama
 0 0 0 0 0 0

Kerja Sama dengan Potensi Pengembangan

Pihak Lain Usaha BUM Desa bersama

Keaktifan Klasifikasi
Pengurus Pemeringkatan Keterangan

Jenis Jenis Potensi Estimasi

kerjasama Kapasitas

103 104 105 106 107 108

Potensi Wisata Desa belum
Kuliner dan
Pelatihan dan dikelola secara maksimal, padahal
Wahana 1000 orang Kurang aktif Pemula
Edukasi SDM pengunjung rata-rata setiap
Bermain
harinya 200 orang
 0 0 0 0 0

Data telah divalidasi oleh

Yang Input/Update Data TAPM Kabupaten/Kota sesuai wilayah
dampingannya

Posisi Waktu Waktu

Nama Lengkap (PLD, PD, TAPM Kab, Nama Lengkap
TAPM Prov)* (Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)

109 110 111 112 113

Mas Elon PD 5 Juni 2023 Ariel N 14 Juni 2023

 0 0

Data telah divalidasi oleh

TAPM Provinsi sesuai wilayah
dampingannya

Nama Lengkap Waktu

(Tgl-Bln-Thn)

114 115

Babang Tamvan 15 Juni 2023

FORM PENDATAAN BUM DESA BERSAMA Lkd
Laporan Bulan: ….... 2023

No. Id Prov Provinsi Id Kab Kabupaten Id Kec

1 2 3 4 5 6

0 xx XYZXYZ (contoh) xxxx XYZXYZ123 (contoh) xxxxxx

1156 14 RIAU 1408 SIAK 140801

1157 14 RIAU 1408 SIAK 140801
1158 14 RIAU 1408 SIAK 140801
1159 14 RIAU 1408 SIAK 140801
1160 14 RIAU 1408 SIAK 140801
1161 14 RIAU 1408 SIAK 140801
1162 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1163 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1164 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1165 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1166 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1167 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1168 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1169 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1170 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1171 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1172 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1173 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1174 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1175 14 RIAU 1408 SIAK 140802
1176 14 RIAU 1408 SIAK 140803
1177 14 RIAU 1408 SIAK 140803
1178 14 RIAU 1408 SIAK 140803
1179 14 RIAU 1408 SIAK 140803
1180 14 RIAU 1408 SIAK 140804
1181 14 RIAU 1408 SIAK 140804
1182 14 RIAU 1408 SIAK 140804
1183 14 RIAU 1408 SIAK 140804
1184 14 RIAU 1408 SIAK 140804
1185 14 RIAU 1408 SIAK 140804
1186 14 RIAU 1408 SIAK 140804
1187 14 RIAU 1408 SIAK 140804
1188 14 RIAU 1408 SIAK 140805
1189 14 RIAU 1408 SIAK 140805
1190 14 RIAU 1408 SIAK 140805
1191 14 RIAU 1408 SIAK 140805
1192 14 RIAU 1408 SIAK 140805
1193 14 RIAU 1408 SIAK 140805
1194 14 RIAU 1408 SIAK 140805
1195 14 RIAU 1408 SIAK 140805
1196 14 RIAU 1408 SIAK 140805
1197 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1198 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1199 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1200 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1201 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1202 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1203 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1204 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1205 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1206 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1207 14 RIAU 1408 SIAK 140806
1208 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1209 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1210 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1211 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1212 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1213 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1214 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1215 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1216 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1217 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1218 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1219 14 RIAU 1408 SIAK 140807
1220 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1221 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1222 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1223 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1224 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1225 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1226 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1227 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1228 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1229 14 RIAU 1408 SIAK 140808
1230 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1231 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1232 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1233 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1234 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1235 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1236 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1237 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1238 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1239 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1240 14 RIAU 1408 SIAK 140809
1241 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1242 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1243 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1244 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1245 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1246 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1247 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1248 14 RIAU 1408 SIAK 140810
1249 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1250 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1251 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1252 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1253 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1254 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1255 14 RIAU 1408 SIAK 140811
1256 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1257 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1258 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1259 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1260 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1261 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1262 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1263 14 RIAU 1408 SIAK 140812
1264 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1265 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1266 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1267 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1268 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1269 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1270 14 RIAU 1408 SIAK 140813
1271 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1272 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1273 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1274 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1275 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1276 14 RIAU 1408 SIAK 140814
1277 14 RIAU 1408 SIAK 140814
.
 119
122 3

Pendirian
Desa BUM Desa
Kecamatan Id Desa (Nama Desa Kantor BUM Desa bersama bersama Lkd
Lkd) (0 = Belum,
1 = Sudah)

7 8 9 10

XYZXYZ123aa xxxxxx2001 XYZXYZ123aabb 1

SIAK 1408012003 LANGKAI 0

SIAK 1408012011 TUMANG 0
SIAK 1408012012 MEREMPAN HULU 0
SIAK 1408012013 RAWANG AIR PUTIH 0
SIAK 1408012014 SUAK LANJUT 0
SIAK 1408012015 BUANTAN BESAR 0
SUNGAI APIT 1408022002 TELUK LANUS 0
SUNGAI APIT 1408022003 TANJUNGKURAS 0
SUNGAI APIT 1408022004 PARIT I/II 1
SUNGAI APIT 1408022005 TELUK MESJID 0
SUNGAI APIT 1408022008 SUNGAI KAYU ARA 0
SUNGAI APIT 1408022009 LALANG 0
SUNGAI APIT 1408022010 MENGKAPAN 0
SUNGAI APIT 1408022011 SUNGAI RAWA 0
SUNGAI APIT 1408022012 PENYENGAT 0
SUNGAI APIT 1408022014 TELUK BATIL 0
SUNGAI APIT 1408022016 BUNSUR 0
SUNGAI APIT 1408022017 HARAPAN 0
SUNGAI APIT 1408022019 KAYU ARA PERMAI 0
SUNGAI APIT 1408022020 RAWA MEKAR JAYA 0
MINAS 1408032002 MINAS TIMUR 0
MINAS 1408032003 MINAS BARAT 0
MINAS 1408032004 MANDI ANGIN 0
MINAS 1408032005 RANTAU BERTUAH 0
TUALANG 1408042002 TUALANG 0
TUALANG 1408042003 PINANG SEBATANG 0
TUALANG 1408042004 MEREDAN 0
TUALANG 1408042005 PINANG SEBATANG TIMUR 0
TUALANG 1408042006 PINANG SEBATANG BARAT 0
TUALANG 1408042007 MEREDAN BARAT 0
TUALANG 1408042008 PERAWANG BARAT 0
TUALANG 1408042009 TUALANG TIMUR 0
SUNGAI MANDAU 1408052001 MUARA KELANTAN 0
SUNGAI MANDAU 1408052002 TELUK LANCANG 0
SUNGAI MANDAU 1408052003 SUNGAI SELODANG 0
SUNGAI MANDAU 1408052004 OLAK 0
SUNGAI MANDAU 1408052005 LUBUK JERING 0
SUNGAI MANDAU 1408052006 MUARA BUNGKAL 0
SUNGAI MANDAU 1408052007 LUBUK UMBUT 0
SUNGAI MANDAU 1408052008 BENCAH UMBAI 0
SUNGAI MANDAU 1408052009 TASIK BETUNG 0
DAYUN 1408062001 DAYUN 0
DAYUN 1408062002 BANJAR SEMINAI 0
DAYUN 1408062003 TELUK MERBAU 0
DAYUN 1408062004 MERANGKAI 1
DAYUN 1408062005 LUBUK TILAN 0
DAYUN 1408062006 BERUMBUNG BARU 0
DAYUN 1408062007 PANGKALAN MAKMUR 0
DAYUN 1408062008 BUANA MAKMUR 0
DAYUN 1408062009 SUKA MULYA 0
DAYUN 1408062010 SAWIT PERMAI 0
DAYUN 1408062011 SIALANG SAKTI 0
KERINCI KANAN 1408072001 KERINCI KANAN 0
KERINCI KANAN 1408072002 KERINCI KIRI 0
KERINCI KANAN 1408072003 BUANA BAKTI 0
KERINCI KANAN 1408072004 BUKIT HARAPAN 0
KERINCI KANAN 1408072005 KUMBARA UTAMA 0
KERINCI KANAN 1408072006 BUKIT AGUNG 0
KERINCI KANAN 1408072008 SIMPANG PERAK JAYA 0
KERINCI KANAN 1408072009 BUATAN BARU 0
KERINCI KANAN 1408072010 GABUNG MAKMUR 0
KERINCI KANAN 1408072011 JATI MULYA 0
KERINCI KANAN 1408072012 SEMINAI 0
KERINCI KANAN 1408072013 DELIMA JAYA 0
BUNGA RAYA 1408082001 BUNGA RAYA 0
BUNGA RAYA 1408082002 JATI BARU 1
BUNGA RAYA 1408082003 JAYAPURA 0
BUNGA RAYA 1408082011 KEMUNING MUDA 0
BUNGA RAYA 1408082012 BUANTAN LESTARI 0
BUNGA RAYA 1408082013 TUAH INDRAPURA 0
BUNGA RAYA 1408082014 LANGSAT PERMAI 0
BUNGA RAYA 1408082015 TEMUSAI 0
BUNGA RAYA 1408082016 DAYANG SURI 0
BUNGA RAYA 1408082017 SUAK MERAMBAI 0
KOTO GASIB 1408092001 PANGKALAN PISANG 0
KOTO GASIB 1408092002 KUALA GASIB 0
KOTO GASIB 1408092003 TELUK RIMBA 0
KOTO GASIB 1408092004 BUANTAN I 0
KOTO GASIB 1408092005 BUANTAN II 0
KOTO GASIB 1408092006 SENGKEMANG 0
KOTO GASIB 1408092007 RANTAU PANJANG 0
KOTO GASIB 1408092008 EMPANG PANDAN 0
KOTO GASIB 1408092009 KERANJI GUGUH 0
KOTO GASIB 1408092010 SRI GEMILANG 0
KOTO GASIB 1408092011 TASIK SEMINAI 0
KANDIS 1408102004 BELUTU 0
KANDIS 1408102005 KANDIS 0
KANDIS 1408102006 SAM-SAM 0
KANDIS 1408102007 BEKALAR 0
KANDIS 1408102008 JAMBAI MAKMUR 0
KANDIS 1408102009 SUNGAI GONDANG 0
KANDIS 1408102010 PENCING BEKULO 0
KANDIS 1408102011 LIBO JAYA 0
LUBUK DALAM 1408112001 LUBUK DALAM 0
LUBUK DALAM 1408112002 RAWANG KAO 0
LUBUK DALAM 1408112003 SRI GADING 0
LUBUK DALAM 1408112004 SIALANG BARU 0
LUBUK DALAM 1408112005 SIALANG PALAS 0
LUBUK DALAM 1408112006 EMPANG BARU 0
LUBUK DALAM 1408112007 RAWANG KAO BARAT 0
SABAK AUH 1408122001 BANDAR SUNGAI 0
SABAK AUH 1408122002 REMPAK 0
SABAK AUH 1408122003 BELADING 0
SABAK AUH 1408122004 SUNGAI TENGAH 0
SABAK AUH 1408122005 LAKSAMANA 0
SABAK AUH 1408122006 SABAK PERMAI 0
SABAK AUH 1408122007 BANDAR PEDADA 0
SABAK AUH 1408122008 SELAT GUNTUNG 0
MEMPURA 1408132001 KOTA RINGIN 0
MEMPURA 1408132002 PALUH 0
MEMPURA 1408132003 BENTENG HILIR 0
MEMPURA 1408132004 BENTENG HULU 0
MEMPURA 1408132005 KAMPUNG TENGAH 0
MEMPURA 1408132007 MEREMPAN HILIR 0
MEMPURA 1408132008 TELUKMEREMPAN 0
PUSAKO 1408142001 SUNGAI BERBARI 0
PUSAKO 1408142002 SUNGAI LIMAU 0
PUSAKO 1408142003 DOSAN 0
PUSAKO 1408142004 BENAYAH 0
PUSAKO 1408142005 PEBADARAN 0
PUSAKO 1408142006 DUSUN PUSAKA 0
PUSAKO 1408142007 PERINCIT 0
 3 0
Pendirian BUM Desa bersama Lkd
(Sebelum Berbadan Hukum)

Nama BUM Desa bersama Lkd

Tahun
Pendirian

11 12

BUM Desa Bersama Bahagia Sejahtera Lkd 2021

BUM DESA BERSAMA MITRA MANDIRI SEJAHTERA Lkd

BUM Desa Bersama Bina Sejahtera Mandiri Lkd

BUM DESA BERSAMA MAJU BERSAMA BUNGARAYA Lkd

 0 3 0
0 3 3 0 3
ndirian BUM Desa bersama Lkd
Status Pendaftaran Nama
(Sebelum Berbadan Hukum)

Status
Badan Hukum Pendaftaran Perbaikan Nama
Nomor Nama Nama Terverifikasi
Perdes (0 = Belum, (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Sudah) 1 = Proses) 1 = Sudah)

13 14 15 16 17

002/VII/2021 Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1

Nama Terverifikasi 1 0 1
Dokumen Badan Hukum Terverifikasi 1 0 1

Nama Terverifikasi 1 0 1
 2 1 2
0 1 0 1

Pendaftaran Nama Status Pendaftaran Badan Hukum

Perbaikan Dokumen
Pendaftaran Badan Hukum
Nomor Sertifikat Badan Hukum Dokumen
Pendaftaran Nama (0 = Belum, Badan Hukum Terverifikasi
1 = Sudah) (0 = Tidak, (0 = Belum,
1 = Proses) 1 = Sudah)

18 19 20 21

4578897654-9363577 1 0 0

0 0
1 0 1

0 0
 0 0 0 0

endaftaran Badan Hukum Penasehat Pengawas

Nomor Sertifikat
Badan Hukum (AHU) Nama Nomor HP Nama

22 23 24 25

AHU-00340.AH.01.33.TAHUN 2021 Dahlan, SH. MH 082261204882 Iskandar

 0 0 0 0 0

Pengawas Pelaksana Operasional

Direktur Sekretaris

Nomor HP
Nama Nomor HP Nama Nomor HP

26 27 28 29 30

082261201234 Teguh Wijaya 082261201234 Sri Martini 082261201234

 0 0 0 0

al
Jumlah
Bendahara Pegawai/ Nama Usaha/
Karyawan/ Unit Usaha yang tercantum dalam
Pekerja AD/ART
(orang)
Nama Nomor HP

31 32 33 34

Agus Kuncoro 082261201234 87 Desa Wisata, Toserba, Simpan Pinjam

 0 0 0 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari Dana Desa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

35 36 37 38 39 40 41

0 400,000,000 350,000,000 0 300,000,000 0 250,000,000

 0 0 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari APBDesa

Dana Desa (Rp) Penyertaan Modal BUM Desa bers

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total
2022 2023 2015 2016 2017

42 43 44 45 46 47

100,000,000 200,000,000 1,600,000,000 0 0 150,000,000

 0 0 0 0 0 0

i APBDesa

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd Non Dana Desa dalam APBDesa (Rp)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

2018 2019 2020 2021 2022 2023

48 49 50 51 52 53

200,000,000 0 150,000,000 250,000,000 0 50,000,000

 0 0 0 0 0 0 0

Penyertaan Modal BUM Desa bersama Lkd dari Sumber La

Total dari Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Sub Total APBDesa 2015 2016 2017 2018 2019

54 55=(44+54) 56 57 58 59 60

800,000,000 2,400,000,000 0 0 0 650,000,000 850,000,000

 0 0 0 0 0 0 0

sa bersama Lkd dari Sumber Lain, Non APBDesa (Rp)

Kemendes

Tahun Tahun Tahun Tahun

Total Dana Barang
2020 2021 2022 2023
(Rp) (uraikan)

61 62 63 64 65 66 67

0 200,000,000 0 300,000,000 2,000,000,000 100,000,000 Speedboat 3 buah

 0 0 0 0 0 0

Menerima Bantuan dan Sumbernya

K/L Lainnya Provinsi Kabupaten

Dana Barang Dana Barang Dana Barang

(Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan) (Rp) (uraikan)

68 69 70 71 72 73
Penambahan ruang
Renovasi Pasar
terbuka untuk Bangunan Saung 5
0 50,000,000 Desa (paket 250,000,000
wisata desa (paket unit
proyek)
proyek)
 0 0 0 0 0 0

CSR Jumlah Pendapatan (Rp)

Total Bantuan
Dana Barang Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun
(RP)
(Rp) (uraikan) 31 Desember 2022 (Januari 2023
s.d bulan lalu)
2023
(bulan pelaporan)

74 75 76 77 78 79
Edukasi SDM
Pengelola Tempat
0 400,000,000 500,000,000 40,000,000 15,000,000
Wisata (paket
pelatihan)
 0 0 0 0 0

Perkembangan Usaha

Rp) Jumlah Biaya Operasional (Rp)

Total s/d Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun

Total Total
31 Desember 2022 (Januari 2023
s.d bulan lalu)
2023
(bulan pelaporan)

80 =(77+78+79) 81 82 83 84 =(81+82+83)

555,000,000 70,000,000 25,000,000 7,500,000 102,500,000

 0 0 0 0 0

Total Setoran ke
Jumlah Laba/Rugi (Rp)
PADes sampai saat
ini
Jumlah pada Tahun Jumlah pada Tahun (Rp)
Total s/d Total
31 Desember 2022 (Januari 2023
s.d bulan lalu)
2023
(bulan pelaporan)

85 =(77 - 81) 86 =(78 - 82) 87 =(79 - 83) 88 =(85+86+87) 89

430,000,000 15,000,000 7,500,000 452,500,000 300,000,000

 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

Tabel Kemajuan Manajemen BUM Desa bersama Lkd Peningkatan Kapasitas Pengurus/

Sumber Pembiaya
Melakukan
Memiliki Membuat Membuat Tutup Buku Menyetor Menghasilkan
Transaksi Buku Kas Laporan dan LPJ ke PADes Modal Usaha Kemendes /
Harian Buku Bank Keuangan Sendiri Pemprov
(0 = Tidak, (0 = Tidak, (0 = Tidak, Tahunan (0 = Tidak,
(0 = Tidak, Balai (0 = Tidak,
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak,
1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya) 1 = Ya)
1 = Ya) 1 = Ya)

90 91 92 93 94 95 96 97

1 1 1 0 1 1 1 0
 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

katan Kapasitas Pengurus/Pengelola BUM Desa bersama Lkd Kerja Sama dengan Potensi Pengembangan
Pihak Lain Usaha BUM Desa bersama
Lkd
Sumber Pembiayaan
Dana
Pemkab/ CSR/ Peningkatan
Desa Kapasitas dari Nama Pihak Jenis Estimasi
Pemkot (0 = Tidak, Lainnya Jenis Potensi
(0 = Tidak, 1 = Ya) (0 = Tidak, APBDes (Rp) Lain kerjasama Kapasitas
1 = Ya) 1 = Ya)

98 99 100 101 102 103 104 105

Kuliner dan
PT Makmur Pelatihan dan
1 1 0 20,000,000 Wahana 1000 orang
Bersama Edukasi SDM
Bermain
 0 0 0 0 0

Yang Input/Update Data

Keaktifan Klasifikasi
Pengurus Pemeringkatan Keterangan

Posisi
Nama Lengkap (PLD, PD, TAPM Kab,
TAPM Prov)*

106 107 108 109 110

Potensi Wisata Desa belum
dikelola secara maksimal, padahal
Kurang aktif Pemula Mas Elon PD
pengunjung rata-rata setiap
harinya 200 orang
 0 0 0 0 0

Data telah divalidasi oleh Data telah divalidasi oleh

ate Data TAPM Kabupaten/Kota sesuai wilayah TAPM Provinsi sesuai wilayah
dampingannya dampingannya

Waktu Nama Lengkap Waktu Nama Lengkap Waktu

(Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn) (Tgl-Bln-Thn)

111 112 113 114 115

5 Juni 2023 Ariel N 14 Juni 2023 Babang Tamvan 15 Juni 2023