LEMBAR KONFIRMASI

Saya, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan : Menjabat sejak :
No HP :
Kelurahan/Desa : Kecamatan :
Menerangkan bahwa :
Untuk pelayanan sampah di RW……….Kelurahan/ Desa*…………………..……… dilakukan oleh:
1. Dilakukan oleh Dinas Lingkungan Hidup (DLH) dari tiap rumah
2. Dilakukan oleh DLH dari titik pengangkutan TPS…………………………..
3. Dilakukan oleh DLH beberapa sampah diangkut dari rumah dan selebihnya dari TPS
Jika dilayani oleh Dinas Lingkungan Hidup,
a. Berapa rumah yang menggunakan jasa pelayanan DLH ?
Pada RW/Desa……..yang dilayani…………………rumah dari total rumah penduduk keseluruhan
sebanyak ………….rumah.
Rumah yang tidak menggunakan jasa pelayanan sampah DLH karena……………………...
b. Berapa jumlah retribusi yang sudah dibayarkan ? Jumlah retribusi sampah yang sudah dibayarkan untuk
Tahun 2023 sebesar Rp______________ dengan bukti pembayaran yang diterima berupa_____________
Dengan rincian sebagai berikut.* (bukti pembayaran terlampir)

Bulan Nilai (Rp) Bulan Nilai (Rp)

Januari Juli
Februari Agustus
Maret September
April Oktober
Mei November
Juni Desember
Cara pembayaran retribusi sampah dilakukan dengan Tunai / transfer*
Membayar ke petugas DLH bernama………………………………………………
Membayar dengan datang ke kantor DLH bertemu dengan ……………………….
Membayar ke Kelurahan/Kecamatan bernama……………………………………..
Transfer ke rekening………………………….atas nama…………………………..
Cara membayar lainnya dengan…………………………………………………….
Kapan retribusi tersebut dibayar? Dibayarkan setiap tanggal……………………………………………
4. Apakah ada perjanjian/ kesepakatan mengenai nilai retribusi yang dibayarkan?
o Ya (tertulis/ tidak tertulis)
o Tidak
Keterangan______________________________________________________
5. Lampirkan data kos-kosan, sekolah atau puskesmas, toko serta bangunan komersil lainnya yang membayar
retribusi pelayanan sampah melalui RW/Desa bapak/ibu (dengan nilai retribusi diluar pembayaran jasa
angkut sampah rumahan)? Beserta rincian jumlah
pembayarannya_________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Harap diisi jika pembuangan sampah tidak menggunakan jasa pelayanan Dinas Lingkungan Hidup dan
tidak perlu diisi jika menggujakan jasa pelayanan sampah dari DLH.
6. Dikelola oleh pihak swasta bernama…………………dengan biaya rata2 per RW setiap bulan Rp_________
7. Dikelola swakelola warga (misalnya karang taruna/BUMDes/Perorangan) dengan
cara____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________
Jika dikelola swakelola warga, apakah sisa sampah dibuang ke TPS? Ya / Tidak
TPS mana tempat pembuangan sisa sampah?________________________________________________
Jika ada sisa sampah swakelola yang dibuang ke TPS atau TPA, apakah membayar retribusi? Ya / Tidak
Berapa biaya yang dibayarkan atas pembuangan sisa sampah yang dibuang ke TPS/ TPA?____________
Kepada siapa dilakukan pembayaran tersebut?_______________________________________________
Apakah mendapat bukti pembayaran? _________________________________________(lampirkan)

Jika tidak ada pembuangan sampah ke TPS bagaimana pengelolaan sampahnya?

Apakah sampah dibakar atau dibuang ke sungai?_______________________________________________
Cara lainnya____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Subang, 2024

___________________________