SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : …………………………………

TTL : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat Rumah : ……………………………….
NO. HP : ……………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya benar – benar wali murid dari :

Nama : ………………………………
Kelas : ………………………………

2. Saya bersedia melunasi biaya :

Buku penunjang LKS : Rp.

Iuran pembelajaran UMMI @. Rp. 25000 x ….. Bulan = Rp. …………………
Iuran kegiatan @. Rp. 5000 x ….. Bulan = Rp. …………………
Tabungan sekolah @. Rp 5000 x ….. Bulan = Rp. …………………
Jumlah = Rp. …………………+
Terbilang : Rp. ………………………………………………………………………....
Saya bersedia melunasi biaya – biaya tersebut pada tanggal ……………………..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh rasa
tanggung jawab serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

..............................., ....................... 2023

Yang membuat pernyataan,

................................................