SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal :………………………………………………………………..

adalah orang tua/wali dari:

Nama lengkap :………………………………………………………………..
Nomor peserta :………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………..

menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti program PPG berasrama di Universitas Syiah Kuala Banda Aceh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

...................…………….…… , Januari 2018

Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp 6.000;

...........................................