Machine Translated by Google

Indian J Surg (Desember 2015) 77(Tambahan 2):S673–

S677 DOI 10.1007/s12262-013-0975-4

ARTIKEL ASLI

Klasifikasi dan Penatalaksanaan Emfisema Subkutan:

Pengalaman 10 Tahun
Manouchehr Aghajanzadeh & Anosh Dehnadi & Hannan Ebrahimi &
Morteza Fallah Karkan & Sina Khajeh Jahromi & Alireza Amir Maafi &
Gilda Aghajanzadeh

Diterima: 11 Maret 2013 /Diterima: 12 September 2013 / Diterbitkan online: 4 Oktober 2013
# Asosiasi Ahli Bedah India 2013

Abstrak Emfisema subkutan (SE) merupakan suatu kondisi yang
seringkali hanya menimbulkan gejala minimal, namun terkadang dapat
menjadi parah dan bahkan mengancam jiwa. Studi ini merupakan
survei besar pertama tentang SE. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengklasifikasikan dan mengevaluasi etiologi, tanda, gejala,
dan penatalaksanaan SE. Penelitian retrospektif ini dilakukan dengan
meninjau pasien yang telah didiagnosis menderita SE di Rasht, antara bulangejala dan tandanya tidak signifikan. Analisis statistik dilakukan dengan SPSS 1
Januari
Bentuk utama artikel ini dipresentasikan pada kongres internasional kelima
perawatan intensif penyakit paru dan tuberkulosis di Teheran.
M. Aghajanzadeh
Departemen Bedah Toraks, Pusat Penelitian Penyakit Pernafasan
& TB, Universitas Ilmu Kedokteran Guilan (GUMS), Rasht, Iran
email:
maghajanzadeh2012@yahoo.com
A. Dehnadi
Departemen Anestesiologi, Pusat Penelitian Penyakit Pernafasan & TB,
Universitas Ilmu Kedokteran Guilan (GUMS), Rasht, Iran email:
dehnadi@gtrc.ir
H. Ebrahimi : M. Fallah Karkan : S. Khajeh Jahromi : A. Amir Maafi
Komite Penelitian Mahasiswa, Pusat Penelitian Penyakit Pernafasan &
TB, Ilmu Kedokteran Universitas Guilan (GUMS), Rasht, Iran
Email M. Fallah
Karkan: morteza_brilliant@yahoo.com
2001 dan Januari 2011. Kami mengklasifikasikan tingkat
keparahan SE dalam lima tingkatan termasuk (1) pangkal leher,
(2) seluruh area leher, (3) area subpectoralis mayor, (4) dinding
dada dan seluruh leher. area, dan (5) dinding dada, leher, orbit,
kulit kepala, dinding mulut perut, ekstremitas atas, dan skrotum.
Kami mengecualikan semua pasien di kelas 1 dan 2, karena
Kami mengumpulkan 35 kasus SE dengan usia rata-rata 53±14,83
(71% laki-laki). Penyebab tersering SE adalah pneumotho rax
dengan latar belakang PPOK dan pembedahan pada grade 5,
trauma akibat patah tulang rusuk pada grade 4, dan iatrogenik
pada grade 3. Kami melakukan dua insisi infraklavikula bilateral
berukuran 2 cm. Pada pasien kami dengan sayatan infraklavikula,
ekspansi paru menjadi lebih baik, dan penampilan pasien membaik.
Sayatan infraklavikula sebagai metode sederhana untuk
pengelolaan SE dapat menurunkan keparahan SE tanpa masalah
kosmetik.
Kata Kunci Emfisema subkutan. Klasifikasi.
Manajemen. Sayatan infraklavikula
Singkatan
SE Emfisema subkutan

Email S. Khajeh
Jahromi: sina.khajehjahromi@gmail.com Perkenalan
A. Email Amir
Maafi: alireza_am427@yahoo.com Emfisema subkutan (SE) terjadi ketika udara masuk ke jaringan
di bawah kulit dan jaringan lunak. Hal ini biasanya terjadi pada
G. Aghajanzadeh
jaringan lunak dinding dada atau leher tetapi bisa juga
Pusat Penelitian Penyakit Pernafasan & TBC, Universitas Ilmu
Kedokteran Guilan (GUMS), Rasht, Iran terjadi di bagian lain dari tubuh [1]. Hal ini dapat disebabkan oleh
email: gilda.aghajanzadeh@yahoo.com sejumlah proses, termasuk trauma tumpul atau tembus,
barotrauma pneumo thorax, infeksi, keganasan, atau sebagai
H.Ebrahimi (*)
Rumah Sakit Razi, Jalan Sardar Gangle, Rasht, komplikasi dari prosedur pembedahan dan bahkan SE spontan
Iran email: hannan_1367@yahoo.com [2]. Tanda dan gejala SE yang paling umum dan terlihat adalah pembengkakan
Machine Translated by Google
S674
sekitar leher disertai nyeri pada dada. Tanda dan gejala lainnya
termasuk sakit tenggorokan, nyeri leher, kesulitan menelan, sesak
napas, mengi, dan ketegangan [2]. Jadi, penyakit ini seringkali hanya
menimbulkan gejala minimal, tidak berbahaya, dan tidak memerlukan
pengobatan khusus [2]. Jika penyakit ini melibatkan jaringan yang lebih
dalam pada saluran keluar toraks, dada, dan dinding perut, kondisi ini
akan menjadi kondisi yang parah, menimbulkan stres, dan
mengancam nyawa. Hal ini dapat menjadi rumit karena terbatasnya
ekspansi paru secara penuh dan dapat menyebabkan tekanan saluran
napas yang tinggi, asidosis respiratorik yang parah, kegagalan
ventilator, mal fungsi alat pacu jantung, gangguan saluran napas, dan fenomena
sayatan
ketegangan
Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan fisik (krepitasi pada palpasi) dan
pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya udara di area yang terkena [1].
SE sering menghadirkan dilema manajemen [2]. Penatalaksanaannya
harus dimulai dengan upaya bersama untuk mengidentifikasi penyebab
yang menyebabkan diseksi udara subkutan [3]. Berbagai pendekatan
telah dijelaskan, termasuk penggunaan sayatan subkutan, jarum,
saluran pembuangan, atau mediastinotomi serviks [3-6]. Dua sayatan
infraklavikula adalah pilihan kami ketika intervensi ini tidak mengurangi
gangguan pernapasan yang semakin meningkat. Selain itu, literatur
tidak mengungkapkan klasifikasi tingkat keparahan SE, sehingga
tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi etiologi, klasifikasi,
tingkat keparahan, tanda, gejala, penatalaksanaan, dan hasil SE
dengan dua sayatan infraklavikula.
Pasien dan Metode
Pasien Menggunakan database operasi prospektif selama periode 10
tahun (antara Januari 2001 dan Januari 2011), penelitian retrospektif
ini dilakukan pada pasien yang didiagnosis menderita SE di Rumah
Sakit Razi dan Rumah Sakit Arya oleh seorang ahli bedah (di Pusat
Bedah Toraks Universitas Universitas Ilmu Kedokteran Guilan). SE
didefinisikan sebagai udara di bawah kulit dan di jaringan lunak yang
dapat dilihat oleh dokter, pasien, atau anggota keluarga. SE yang
persisten atau bandel didefinisikan sebagai SE yang tidak sembuh
meskipun terdapat chest tube fungsional yang paten di rongga pleura.
Metode Diagnosis SE dipastikan dengan deteksi krepitus toraks,
serviks, dan abdominal serta adanya udara
Gambar 1 Klasifikasi berdasarkan tingkat
keparahan SE
Indian J Surg (Desember 2015) 77(Tambahan 2):S673–S677
di dalam jaringan lunak dengan rontgen dada dan/atau tomografi
komputer toraks. Kami tidak dapat menemukan klasifikasi tingkat
keparahan SE dalam tinjauan literatur. Jadi, kami mengklasifikasikan
tingkat keparahan SE berdasarkan perluasan anatomi menjadi lima
tingkatan termasuk (1) pangkal leher, (2) seluruh area leher, (3) area
subpectoralis mayor, (4) dinding dada dan seluruh area leher. daerah
leher, dan (5) dinding dada, leher, orbit, kulit kepala, dinding perut,
tungkai atas, dan skrotum (Gambar 1 dan 2). Pasien yang menderita
SE hanya grade 1 dan 2 tidak diikutsertakan dalam penelitian ini.
Nilai SE ini tidak penting secara klinis. Pasien ditangani dengan dua
infraklavikula
[2]. dan kemudian diperah untuk mengeluarkan
udara (Gbr. 3). Kami juga memasang chest tube unilateral atau
bilateral pada rongga pleura untuk pasien yang belum pernah dipasang
chest tube, dengan atau tanpa pneumotho rax. Kami menindaklanjuti
pasien untuk perbaikan SE dan perluasan paru-paru. Semua data
pasien yang dimasukkan seperti informasi demografi dan etiologi,
klasifikasi, tingkat keparahan, tanda, gejala, dan penatalaksanaan
pasien dicatat dalam database yang terkomputerisasi. Analisis statistik
dilakukan dengan SPSS (versi 18). Statistik deskriptif adalah mean
dan standar deviasi (SD) untuk variabel kuantitatif dan frekuensi untuk
variabel kualitatif.
Hasil
Tiga puluh lima pasien yang memiliki SE yang terlihat secara klinis
(kelas 3, 4, dan 5) dilibatkan dalam penelitian ini. Di setiap kelas, laki-
laki memiliki gender yang menonjol (Tabel 1). Usia rata-rata pasien
adalah 54,4±14,5 (kisaran 16-75), dan 68,6% di antaranya adalah laki-laki.
Kami mendeteksi dan mengklasifikasikan empat penyebab utama
SE dalam pengalaman kami (35 pasien) termasuk trauma pada 11
kasus (31%), pneumotoraks dengan latar belakang penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK) pada 12 kasus (34%), iatrogenik pada 9
kasus. (26 %), dan barotrauma pada 3 kasus (9 %). Penyebab SE
ditunjukkan pada Tabel 2. Penyebab tersering SE pada derajat 3
adalah pneumotoraks dengan latar belakang PPOK (42%). Pada kelas
4, trauma akibat patah tulang rusuk (50 %) terdeteksi sebagai
penyebab paling umum. Penyebab paling umum
Machine Translated by Google
Indian J Surg (Desember 2015) 77(Tambahan 2):S673–S677
Gambar 2 Lima klasifikasi SE ditampilkan masing-masing: kelas a 1, kelas b 2,
kelas c 3, kelas d 4, dan kelas e 5
SE pada tingkat 5 adalah iatrogenik [prosedur bedah seperti operasi
cangkok bypass arteri koroner (CABG) dan lobektomi] (55%).
Di semua tingkatan, pembengkakan, dispnea, krepitus, dan
pneumotoraks merupakan tanda dan gejala yang paling umum, dan
dalam beberapa kasus, hipoksemia, nyeri, dan batuk disertai dengan
SE. Untuk penatalaksanaannya, dilakukan dua insisi infraklavikula
bilateral sepanjang 2 cm pada fasia toraks eksternal pada semua
pasien, dan selang dada dipasang pada pasien tanpa selang dada.
Setelah itu dilakukan pemerahan untuk mengeluarkan udara.
Tabung dada bilateral dipasang pada tujuh kasus di kelas 3 (25%),
dan tiga kasus di kelas 4 (30%) dan 5 (33%) karena tingkat keparahan
kondisi pasien, dan pada pasien lainnya, tabung dada unilateral
dipasang. tabung digunakan. Semua data pasien ditunjukkan pada
Tabel 1. Rata-rata periode rawat inap adalah
Gambar 3 Kelas 5 SE. Pasien ini ditangani dengan dua sayatan infraklavikula
S675
Tabel 1 Karakteristik demografi tiap kelas
Nilai Pria/wanita Usia (rata-rata ± SD) dan jangkauan
3 N =6 (50 %)/N =6 (50 %) 51,5±15,24 (16–75)
4 N =8 (67 %)/N =4 (33 %) 50,2±15,7 (20–70)
5 N =10 (91 %)/N =1 (9 %) 62,1±9,6 (40–75)
16 hari (12 hingga 24 hari). Kami tidak mencatat angka kematian
apapun. Dalam survei tindak lanjut kami, penampilan pasien telah membaik.
Paru-paru kembali mengembang. Komplikasi insisi infraklavikula
terbanyak pada pasien kami adalah oklusi insisi karena bekuan darah
(empat pasien), perdarahan (tiga pasien), kedalaman insisi yang tidak
memadai pada fasia toraks (lima pasien), dan masalah kosmetik
(empat pasien).
Diskusi
Meskipun SE merupakan kondisi yang tidak mematikan, namun sering
kali mengganggu pasien dan keluarganya. Begitu udara memasuki
ruang subkutan dinding dada, udara tersebut membedah ke jaringan
lunak wajah, leher, dada bagian atas, dan bahu. Hal ini menyebabkan
kelainan kosmetik tetapi jarang menyebabkan masalah fisiologis
seperti tension pneumomediastinum, pneumothorax, atau
pneumopericardium [7].
Kami tidak menemukan artikel apapun tentang klasifikasi dan
rangkaian kasus besar SE dalam literatur. Namun, kami menemukan
beberapa laporan kasus dengan penyebab dan penanganan berbeda.
Trauma dada, sebagai penyebab utama SE, dapat menyebabkan
udara masuk ke kulit dinding dada dari leher atau paru-paru [8]. Kondisi
yang menyebabkan SE mungkin disebabkan oleh trauma tumpul dan
tembus [9]; trakea mungkin terluka oleh trakeostomi atau intubasi
trakea. Secara keseluruhan, pada kasus cedera trakea, sejumlah besar
udara dapat masuk ke ruang subkutan [10]. Tabung endotrakeal dapat
menusuk trakea atau bronkus dan dapat menyebabkan SE [11].
Penyebab utama SE lainnya, bersama dengan pneumotoraks, adalah
tidak berfungsinya chest tube [10]. Oleh karena itu, SE seringkali
merupakan tanda yang menunjukkan ada yang tidak beres dengan
chest tube; mungkin tersumbat, terjepit, atau tidak pada tempatnya
[10]. Tabung tersebut mungkin perlu diganti, atau bila ada banyak
udara yang bocor, tabung baru dapat ditambahkan [10]. Ventilasi
mekanis dapat memaksa udara masuk ke jaringan dan memperburuk
pneumotoraks. Terjadinya SE pada pasien dengan ventilasi mekanis
mungkin menandakan adanya pneumotoraks [10].
Pada pasien kami, penyebab SE diklasifikasikan menjadi tingkat
utama 4 atau >5, dan secara keseluruhan, trauma adalah yang paling
umum, namun berbeda di setiap tingkat. Penyebab tersering SE adalah
pneumotoraks dengan latar belakang PPOK derajat 3, trauma akibat
patah tulang rusuk derajat 4, dan iatrogenik derajat 5. Barotrauma
merupakan penyebab SE lainnya, namun jarang terlihat. Dalam laporan
kasus oleh Beck dan rekannya [2], penyebab
Machine Translated by Google
S676
Tabel 2 Penyebab SE pada kelas 3
ke 5 Etiologi Pneumotoraks
dengan latar belakang
dari PPOK
Kelas 3 N =5 (42%)
Kelas 4 N =5 (42%)
Kelas 5 N =2 (18%)
SE adalah pneumonia komunitas dengan latar belakang
PPOK. Selain itu, penyebabnya adalah iatrogenik dan trauma
beberapa laporan kasus lainnya [1, 3, 12]. Kasus SE yang signifikan adalah
mudah didiagnosis karena tanda dan gejalanya yang khas. Pada rontgen
dada, SE mungkin terlihat radiolusen
lurik dalam pola yang menguraikan pectoralis mayor
serat otot. Udara di jaringan subkutan dapat mengganggu
dengan radiografi dada, berpotensi mengaburkan keadaan serius
kondisi seperti pneumotoraks [13]. Hal ini juga dapat mengurangi
efektivitas USG dada [14]. Di sisi lain, SE
mungkin terlihat pada rontgen dada sebelum pneumotoraks
[15]. SE juga dapat dilihat pada CT scan, dengan adanya kantong udara
muncul sebagai area gelap [15]. Diagnosis pada pasien kami adalah
dilakukan dengan mendeteksi krepitus toraks; pembengkakan
leher, dinding dada, kelopak mata, kulit kepala, dan perut; dan kehadiran
udara di dalam jaringan lunak dikonfirmasi oleh kombinasi dada
roentgenogram dan tomografi komputer toraks. SE melakukannya
tidak memerlukan pengobatan pada sebagian besar kasus. Namun, jika
jumlah udara yang besar, dapat mengganggu pernafasan dan pernafasan
tidak dapat ditoleransi oleh pasien, sehingga kadang-kadang berkembang menjadi a
keadaan “SE masif” yang cukup tidak nyaman dan
membutuhkan drainase bedah [16]. Ketika jumlah udara
biasanya didorong keluar dari saluran udara atau paru-paru menjadi masif
karena ventilasi tekanan positif, mata akan kabur
oleh kelopak mata bengkak, membuat pasien tidak dapat melihat [2]. Juga,
tekanan udara dapat menghambat aliran darah ke
areola payudara dan kulit skrotum atau labia. Ini
dapat menyebabkan nekrosis kulit di area ini, jadi ini sangat mendesak
situasi dan membutuhkan dekompresi yang cepat dan memadai [17].
Dalam kasus yang parah, hal ini dapat menekan trakea dan memerlukan tindakan
intervensi darurat [18]. Berbagai pendekatan telah dilakukan
dijelaskan, termasuk penggunaan sayatan subkutan,
jarum, atau saluran air [3–6, 9]. Mediastinotomi serviks adalah pilihan lain
dan digunakan ketika intervensi ini tidak memberikan hasil yang memuaskan
meningkatkan gangguan pernapasan [19].
Dalam kasus SE yang parah, kateter dapat dipasang di
jaringan subkutan untuk melepaskan udara [2]. Potongan kecil, atau “pukulan
lubang,” dapat dibuat di kulit untuk melepaskan gas [20, 21].
Ketika SE terjadi karena pneumotoraks, chest tube sering digunakan, yang
mengontrol dan menghilangkan sumber SE.
udara memasuki ruang subkutan [10]. Jika volumenya
udara subkutan meningkat, chest tube tidak dapat mengeluarkan udara
dari rongga pleura, jadi sepertinya chest tube seharusnya
digantikan oleh yang lebih besar [19]. Hisap juga dapat diterapkan
Indian J Surg (Desember 2015) 77(Tambahan 2):S673–S677
Trauma karena Iatrogenik Barotrauma
patah tulang rusuk
N =4 (33%) N=2 (17%) N=1 (8%)
N =6 (50 %) N=1 (8%) tidak =0
N =1 (9%) N=6 (55%) N=2 (18%)
tabung untuk mengeluarkan udara lebih cepat [19]. Sejak pengobatan biasanya
melibatkan penanganan kondisi yang mendasarinya, kasus SE spontan
mungkin memerlukan tidak lebih dari istirahat di tempat tidur, pengendalian
rasa sakit, dan mungkin oksigen tambahan [9]. Menghirup oksigen
dapat membantu tubuh menyerap udara subkutan lebih banyak
dengan cepat [20]. Kepastian dan observasi juga merupakan bagian darinya
pengobatan dalam bentuk SE ringan [22].
SE pada pasien kami dikelola oleh dua infraklavikula
sayatan untuk semua pasien dan pemasangan selang dada pada pasien
tanpa tabung dada. Dalam laporan Herlan dan rekannya [3],
empat pasien dengan SE ditangani dengan bilateral 3-cm
sayatan infraklavikula sampai ke fasia pektoralis. Kemudian,
diseksi subkutan progresif didekompresi secara akut, dan SE teratasi pada
keempat pasien tanpa adanya SE
terapi invasif tambahan.
Sebagian besar komplikasi insisi infraklavikula meliputi oklusi insisi
karena bekuan darah, perdarahan, dan kedalaman insisi yang tidak mencukupi
sayatan di fasia toraks, dan masalah kosmetik. Keuntungan sayatan
infraklavikula adalah resolusi SE yang cepat,
perbaikan penampilan pasien dan melepaskan pasien dan rombongan dari
stres.
Kesimpulan
Dalam literatur kami tidak menemukan klasifikasi SE. Kami
mengklasifikasikan SE menjadi lima kelas. Pendekatan-pendekatan ini adalah
dilakukan dengan mudah di samping tempat tidur. Beberapa teknik telah dilakukan
digunakan untuk mengobati SE, namun banyak dari teknik tersebut tidak efisien
dan tidak dapat ditoleransi. Untuk manajemen pasien, kami menggunakan
sayatan infraklavikula untuk mengurangi keparahan emfise ma, sehingga
sayatan ini memperbaiki status pasien.
Konflik Kepentingan Tidak ada yang diumumkan.
Referensi
1. Rojas M, Rojas P, Toro C, Pinto D, Cifuentes C, Henriquez I dkk
(2009) Emfisema subkutan setelah perawatan ultrasonik: sebuah kasus
laporan. Int J Odontostomatol 3(1):67–70
2. Beck P, Heitman S, Mody C (2002) Konstruksi sederhana kateter subkutan
untuk pengobatan emfisema subkutan yang parah.
Peti 121(2):647–649
Machine Translated by Google
Indian J Surg (Desember 2015) 77(Tambahan 2):S673–S677
3. Herlan DB, Landreneau R, Ferson P (1992) Emfisema subkutan spontan
masif. Penatalaksanaan akut dengan 'lubang tiup' infraklavikula. Peti
102(2):503–505
4. Nair K, Neville E, Rajesh P, Papaliya H (1989) Metode paliasi sederhana
untuk emfisema bedah subkutan kasar. JR Coll Surg Edinb 34(3):163–164
5. Terada Y, Matsunobe
S, Nemoto T, Tsuda T, Shimizu Y (1993)
Paliasi emfisema subkutan yang parah dengan penggunaan chest tube
tipe trocar sebagai saluran subkutan. Dada 103:323 6. Rydell
J, Jennings W (1955) Mediastinotomi serviks darurat untuk emfisema
mediastinum masif. Arch Surg 70:647–653 7. Tonnesen A,
Wagner W, Mackey-Hargadine J (1985) Ketegangan emfisema subkutan.
Anestesiologi 62:90–99 8. DeGowin R, Brown D (2004)
Pemeriksaan diagnostik DeGowin.
McGraw-Hill Medical, New York, hlm 388–552
9. Parker G, Mosborg D, Foley R, Stiernberg C (1990) Emfisema serviks dan
mediastinum spontan. Laringoskop 100(9):938–
940
10. Lefor A (2002) Perawatan kritis siap dipanggil. Divisi Medis McGraw-Hill,
New York, hal 238–240
11. Olive P (2006) Emfisema subkutan. Teknologi Radiol
77(4):296
12. Perraut M, Gilday D, Reed G (2008) Terjadinya tamponade dinding dada
secara traumatis akibat emfisema subkutan. CJEM 10(4):387–391
S677
13. Criner GJ, Barnette RE, D'Alonzo G (2010) Studi perawatan kritis
panduan: teks dan ulasan. Springer, Berlin, hal 169
14. Gravenstein N, Lobato E, Kirby R (2007) Komplikasi dalam siologi anestesi.
Lippincott Williams & Wilkins, Hagerstown, hal 171 15. Wicky S,
Wintermark M, Schnyder P, Capasso P, Denys A (2000)
Pencitraan trauma tumpul dada. Eur Radiol 10(10):1524–1538 16.
Abu-Omar Y, Catarino P (2002) Sema emfi subkutan progresif dan henti napas.
JR Soc Med 95(2):90–91 17. Maunder R, Pierson D,
Hudson L (1984) Emfisema subkutan dan medial. Patofisiologi, diagnosis, dan
penatalaksanaan.
Arch Magang Med 144(7):1447–1453
18. Carpenito-Moyet L (2004) Rencana dan dokumentasi asuhan keperawatan:
diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Lippincott Williams &
Wilkins, Hagerstown, p 889 19.
Long B, Phipps W, Cassmeyer V (1995) Keperawatan dewasa: pendekatan
proses keperawatan. Mosby, London, hal 328
20. Sciortino CM, Mundinger GS, Kuwayama DP, Yang SC, Sussman MS
(2009) Laporan kasus: pengobatan emfise ma subkutan parah dengan
balutan terapi luka tekanan negatif. Eplasty 9:e1 21. Kubik T, Niewiÿski
G, Wojtaszek M, Andruszkiewicz P, Kaÿski A (2011) Sayatan kulit (lubang tiup)
untuk pengobatan emfisema subkutan masif. Anestezjol Intens Ter 43(2):93–
97 22. Jain P, Vanner T (2008) Emfisema subkutan dengan
pneumomediastinum selama kala dua persalinan: komplikasi intrapartum yang
jarang terjadi. Obstet Ginekol Int J 9(1)