PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

PUSKESMAS CIHAMPELAS
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Cihampelas – Cililin No.149 Kec. Cihampelas Kab. Bandung Barat
No.Telp 022 6865351 Email : pkmcihampelas1987@yahoo.co.id Kode Pos 40767

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/...../PKM /VIII /2023

Bersama ini kami sampaikan bahwa pada Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun
Dua Ribu Dua Tiga Pihak Puskesmas Cihampelas Telah Menerima barang dari DINKES
Kabupaten Bandung Barat berupa :

No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan Barang

1. . Roll o pack Comport Ment 1 Unit

2. Lemari Arsip LBP 001 8 Unit

Barang tersebut berfungsi dengan baik dan dapat digunakan sesuai fungsinya.
Demikian Surat Pernyataan pada Puskesmas Cihampelas dibuat dengan sebenar-benarnya.

Kepala Puskesmas / Direktur RSUD

Kabupaten Bandung Barat

Edah Jubaedah S.Kep.Ners, MM

Penata Muda TK I/IIID
NIP. 197602062006042001