Isilah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda ceklist ( ) di kotak yang telah
disediakan.
IDENTITAS RESPONDEN
1. Jenis kelamin responden
1) Laki-laki
2) Perempuan
4. Pendidikan terakhir
1) SMA sederajat
2) Akademi / Diploma
3) Sarjana (S1)
4) Sarjana (S2)
STATUS KEPEGAWAIAN
1. Status kepegawaian Bpk/ Ibu/ Sdr sekarang ini:
1) PNS
2) Non PNS
2. Sudah berapa lama Bpk/ Ibu/ Sdr bekerja:
1) 1 th s.d < 2 th
2) 2 th s.d < 4 th
3) 4 th s.d < 6 th
4) ≥ 6 th
LINGKUNGAN KERJA
3. Apakah tempat kerja Bpk / Ibu/ Sdr terasa nyaman?
Butir jawaban
a) Ada ruangan bekerja
b) Cukup penerangan
c) Cukup ventilasi / ada kipas angin
d) Furniture memadai
e) Interior bank
Jawaban :
(1) Sangat nyaman, jika kelimanya tersedia
(2) Nyaman, jika hanya 3-4 butir tersedia
(3) Kurang nyaman, jika 1-2 butir tersedia
(4) Tidak nyaman, jika tidak ada yang tersedia
Jawaban :
(1) Sangat memuaskan, jika kelimanya tersedia
(2) Memuaskan, jika hanya 3-4 butir tersedia
(3) Kurang memuaskan, jika 1-2 butir tersedia
(4) Tidak memuaskan, jika tidak ada yang terse
Jawaban :
(1) Sangat memuaskan, jika kelimanya tersedia
(2) Memuaskan, jika hanya 3-4 butir tersedia
(3) Kurang memuaskan, jika 1-2 butir tersedia
(4) Tidak memuaskan, jika tidak ada yang tersedia
6. Berapa lamakah waktu yang diperlukan dari rumah ke kantor Bpk/ Ibu/ Sdr?
(1) ≤ 1 - 15 menit
(2) ≤ 16 – 30 menit
(3) ≤ 31- 45 menit
(4) ≥ 1 jam
TUNJANGAN/ KOMPENSASI
7. Apakah pendapatan yang Bpk/ Ibu/ Sdr peroleh dari Puskesmas ini mencukupi
dengan standar kebutuhan rata-rata sehari-hari Bpk/ Ibu/ Sdr?
Butir jawaban:
a) Cukup untuk hidup
b) Cukup untuk biaya sekolah anak
c) Dapat menabung
d) Cukup untuk kontrak / bayar cicilan rumah
e) Dapat membantu keluarga
Jawaban:
(1) Sangat cukup, jika kelimanya tersedia
(2) Cukup, jika hanya 3-4 butir tersedia
(3) Kurang cukup, jika 1-2 butir tersedia
(4) Tidak cukup, jika tidak ada yang tersedia
SUPERVISI/ KEPEMIMPINAN
8. Apakah ada pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr melibatkan Bpk/ Ibu/ Sdr dalam pengambilan
keputusan?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak ada
11. Apakah pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr memberikan sangsi terhadap tindakan personil
yang salah dalam melaksanakan tugas ?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak ada
12. Apakah cara pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr dalam memberikan tindakan dalam
menyelesaikan permasalahan personil adil menurut Bpk/ Ibu/ Sdr ?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak ada
13. Apakah pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr memberikan kesempatan kepada para pegawai
untuk mendiskusikan masalah dengan pimpinan?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
1
2