Isilah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda ceklist angka di kotak yang
telah disediakan.
IDENTITAS
1. Jenis kelamin
1) Laki-laki
2) Perempuan
2. Berapa usia Bpk/ Ibu/ Sdr?
1) 17 tahun s.d < 20 tahun
2) 20 tahun s.d < 25 tahun
3) 25 tahun s.d.< 30 tahun
4) ≥ 30 tahun
3. Status perkawinan Bpk/ Ibu/ Sdr sekarang ini:
1) Belum menikah
2) Sudah menikah
4. Pendidikan terakhir
1) SMA sederajat
2) Akademi / Diploma
3) Sarjana (S1)
4) Sarjana (S2)
STATUS KEPEGAWAIAN
5. Status kepegawaian Bpk/ Ibu/ Sdr sekarang ini:
1) PNS
2) Non PNS
6. Sudah berapa lama Bpk/ Ibu/ Sdr bekerja:
1) 1 th s.d < 2 th
2) 2 th s.d < 4 th
3) 4 th s.d < 6 th
4) ≥ 6 th
LINGKUNGAN KERJA
7. Apakah tempat kerja Bpk / Ibu/ Sdr terasa nyaman?
(1) Sangat nyaman, jika kelimanya tersedia
(2) Nyaman, jika hanya 3-4 butir tersedia
(3) Kurang nyaman, jika 1-2 butir tersedia
(4) Tidak nyaman, jika tidak ada yang tersedia
8. Bagaimana kebersihan di tempat kerja Bpk/ Ibu/ Sdr, apakah memuaskan?
Butir jawaban :
(1) Sangat memuaskan, jika kelimanya tersedia
(2) Memuaskan, jika hanya 3-4 butir tersedia
(3) Kurang memuaskan, jika 1-2 butir tersedia
(4) Tidak memuaskan, jika tidak ada yang tersedia
9. Apakah peralatan Bpk/ Ibu/ Sdr memuaskan?
Butir jawaban
(1) Sangat memuaskan, jika kelimanya tersedia
(2) Memuaskan, jika hanya 3-4 butir tersedia
(3) Kurang memuaskan, jika 1-2 butir tersedia
(4) Tidak memuaskan, jika tidak ada yang tersedia
10. Berapa lamakah waktu yang diperlukan dari rumah ke kantor Bpk/ Ibu/ Sdr?
(1) ≤ 1 - 15 menit
(2) ≤ 16 – 30 menit
(3) ≤ 31- 45 menit
(4) ≥ 1 jam
TUNJANGAN/ KOMPENSASI
11. Apakah pendapatan yang Bpk/ Ibu/ Sdr peroleh dari Puskesmas ini mencukupi
dengan standar kebutuhan rata-rata sehari-hari Bpk/ Ibu/ Sdr?
Butir jawaban:
(1) Sangat cukup, jika kelimanya tersedia
(2) Cukup, jika hanya 3-4 butir tersedia
(3) Kurang cukup, jika 1-2 butir tersedia
(4) Tidak cukup, jika tidak ada yang tersedia
SUPERVISI/ KEPEMIMPINAN
12. Apakah ada pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr melibatkan Bpk/ Ibu/ Sdr dalam pengambilan
keputusan?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak ada
13. Apakah pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr memperhatikan setiap permasalahan dalam
melaksanakan perkerjaan?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak ada
2
14. Apakah pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr memberikan solusi terhadap permasalahan dalam
pelaksanaan pekerjaan ?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak ada
15. Apakah pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr memberikan sangsi terhadap tindakan personil
yang salah dalam melaksanakan tugas ?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak ada
16. Apakah cara pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr dalam memberikan tindakan dalam
menyelesaikan permasalahan personil adil menurut Bpk/ Ibu/ Sdr ?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak ada
17. Apakah pimpinan Bpk/ Ibu/ Sdr memberikan kesempatan kepada para pegawai
untuk mendiskusikan masalah dengan pimpinan?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
MOTIVASI
18. Pada posisi Bpk/ Ibu/ Sdr sekarang ini, apakah diberi kesempatan oleh atasan untuk
meningkatkan pendidikan?
(1) Ya
(2) Tidak
19. Pada posisi Bpk/ Ibu/ Sdr sekarang ini, apakah diberi kesempatan untuk promosi/
meningkatkan diri dalam karier/ naik pangkat?
(1) Ya
(2) Tidak
20. Bagaimana pendapat Bpk/ Ibu/ Sdr mengenai wujud penghargaan yang diberikan
oleh atasan ataupun sesame karyawan atas prestasi kerja Bpk/ Ibu/ Sdr?
(1) Sangat cukup
(2) Cukup
(3) Cukup cukup
3
(4) Kurang cukup
(5) Tidak cukup
KEPUASAN KERJA
21. Apakah Bpk/ Ibu/ Sdrmempunyai keluhan dalam pekerjaan?
(1) Tidak pernah
(2) Jarang
(3) Sering
(4) Selalu
22. Apakah Bpk/ Ibu/ Sdr merasa pekerjaan yang dilakukan menyenangkan?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
23. Apakah Bpk/ Ibu/ Sdr masuk kerja sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
24. Apakah Bpk/ Ibu/ Sdr pulang sebelum jam kerja selesai?
(1) Tidak pernah
(2) Jarang
(3) Sering
(4) Selalu
25. Apakah selama jam kerja Bpk/ Ibu/ Sdr berada di tempat kerja?
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
26. Apakah dalam tiga bulan terakhir Bpk/ Ibu/ Sdr absen masuk kerja?
(1) Tidak pernah
(2) Jarang
(3) Sering
(4) Selalu
27. Apakah Bpk/ Ibu/ Sdr merasa keberatan mengerjakan tugas yang diberikan?
(1) Tidak pernah
(2) Jarang
(3) Sering
(4) Selalu
28. Apakah Bpk/ Ibu/ Sdr menolak terhadap pekerjaan yang diberikan?
4
(1) Tidak pernah
(2) Jarang
(3) Sering
(4) Selalu
29. Apakah Bpk/ Ibu/ Sdr menyenangi tempat tugas sekarang ini?
(1) Sangat senang
(2) Senang
(3) Kurang senang
(4) Tidak senang
30. Menurut Bpk/ Ibu/ Sdr bagaimanakah kerjasama dan kekompakkan antara sesame
pegawai di puskesmas ini?
(1) Sangat kompak
(2) Kompak
(3) Kurang kompak
(4) Tidak kompak
TERIMA KASIH