TUGAS BACA 2

ANESTESI INHALASI
Disaripatikan dari buku :

Stoelting Ed 6 Ch 4: Inhaled Anesthetics

Oleh :

Al Hafiz Aidil Pakpahan

Pe22/508528/PKU/20959

PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif

Pembimbing Moderator

dr. Calcarina Fitriani R.W, Sp. An, KIC dr. Rifdhani Fakhrudin, Sp.An

Bagian Anestesiologi & Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr Sardjito

Yogyakarta

2023

0
 BAB 1
PENDAHULUAN

Anestesi umum yang pertama kali diterima secara universal adalah Nitro oksida,
kloroform dan ether. Sampai saat ini terdapat lima agen inhalasi yang masih terus digunakan
dalam anestesi klinis yakni nitro oxida, halotan, isoflurane, desflurane, dan sevoflurane.

Anestesi inhalasi terutama berguna pada induksi pasien pediatrik yang mungkin sulit
untuk mendapatkan akses intravena. Pada pasien dewasa yang biasanya diinduksi dengan
agen intravena, sering dipertimbangkan untuk menggunakan anestesi inhalasi sebagai contoh
sevoflurane yang memiliki bau yang tidak menusuk dan onset yang relatif cepat dari
sevofluran sehingga membuat induksi inhalasi sering digunakan pada pasien dewasa. Dengan
mengabaikan umur pasien, anestesi yang utama digunakan adalah agen inhalasi. Pemulihan
kondisi pasien tergantung pada redistribusi di otak dan eliminasi melalui paru-paru yang di
metabolisme oleh agen ini.

Oleh karena jalur pemberiannya yang unik anestesi inhalasi mempunyai keuntungan
secara farmakologis yang tidak dimiliki obat anestesi lain. Sebagai contoh, aliran obat dalam
darah pada sirkulasi pulmonal membuat keberadaan obat dalam darah arterial lebih cepat
daripada bila diberikan melalui intravena.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ANESTESI INHALASI YANG BERGUNA SECARA KLINIS

Anestesi inhalasi yang sering digunakan meliputi gas inorganik N2O dan cairan volatil.
Cairan volatil digunakan sebagai gas anestesi setelah diuapkan pada alat yang disebut
vaporizer. Cairan volatil yang sering digunakan adalah isofluran, desfluran, dan sevofluran.
Cairan jarang digunakan adalah halotan, enfluran, methoxyfluran, dietil eter dan gas
hidrokarbon siklik siklopropan, demikian juga xenon, yang merupakan inert gas yang
harganya sangat mahal.

1. N2O
Memiliki berat molekul ringan, tidak berbau sampai berbau wangi, tidak mudah terbakar,
potensi rendah dan rendah kelarutan dalam darah. Pemebriannya sering kombinasi dengan
opioid atau cairan volatil. Kelarutan yang rendah dalam darah menjadikan konsentrasi di
alveolar dan tekanan parsial di otak cepat tercapai. N2O memiliki efek analgesi kuat namun
singkat. Memiliki sedikit efek relaksasi. Meskipun masih kontroversi, N2) memiliki efek
samping PONV dan menjadikan vitamin B12 tidak aktif.

2. Halotan
Turunan halogen alkalin, tidak mudah terbakar pada suhu ruangan. Berbau wangi dan tidak
menyengat. Kelarutan dalam darah sedang dan potensi yang kuat menghasilkan onset dan
pemulihan yang sedang pada penggunaan dengan N2O atau dengan opioid. Ikatan antara
karbon klorin dengan karbon bromin serta retensi atom hidrogen menjadikan potensi anestesi.
Meskipun stabil, halotan dapat terurai menjadi asam hidroklorid, asam hidrobromik, klorida,
dan bromida. Untuk itu halotan disimpan dalam botol kuning, dan ditambahkan timol untuk
mencegah dekomposisi oksidatif spontan.
2
 3. Enfluran
Halogen (metil etil eter) yang jernih, tidak mudah terbakar, berbau tidak sedap dan tajam.
Kelarutan dalam darah sedang dan potensi kuat menjadikan onset dan pemulihan yang sedang
pada penggunaan tunggal atau kombinasi dengan N2O atau obat injeksi seperti opioid.
Enfluran menurunkan ambang kejang. Teroksidasi di hepar, memproduksi ion inorganik
fluoride yang berbahaya untuk ginjal. Digunakan untuk prosedur dimana ambang kejang
diharapkan menurun seperti pada terapi elektrokonvulsif.

4. Isofluran
Mirip dengan enfluran, halogen (metil etil eter) yang jernih, tidak mudah terbakar, berbau
tidak sedap dan tajam. Kelarutan dalam darah sedang dan potensi kuat menjadikan onset dan
pemulihan yang sedang pada penggunaan tunggal atau kombinasi dengan N2O atau obat
injeksi seperti opioid. Walaupun isomer enfluran namun proses produksinya berbeda.
memiliki fisik yang sangat stabil, tidak terdeteksi mengalami deteriorasi selama penyimpanan
5 tahun.

5. Desfluran
Perbedaan desfluran dengan isfluran adalah atom fluorin pada desfluran, sedangkan isofluran
atom chlorin. Potensi desfluran lima kali lebih lemah dibanding isofluran tercermin dari
MAC-nya. Berbau tajam sehingga jarang dipakai untuk induksi inhalasi, karena sangat
mungkin menimbulkan iritasi jalan nafas, tahanan nafas, spasme laring, batuk.

6. Sevofluran
Kelarutan dalam darah menyerupai desfluran. Onset induksi inhalasi dan pemulihan yang
cepat. Pemulihan lebih cepat 3 – 4 menit dibanding isofluran dan perbedaan ini lebih besar
pada operasi yang lebih lama (> 3 jam). Sedikit berbau dan tidak tajam, serupa dengan
isofluran membuat bronkodilatasi dan sangat sedikit menimbulkan iritasi jalan nafas,
sehingga banyak diginakan untuk induksi inhalasi. Dibanding isofluran, enfluran, desfluran
dan halotan paling tidak toksik terhadap hepar.

B. PERBANDINGAN FARMAKOLOGI
Faktor-faktor mempengaruhi efek farmakologi anestesi inhalasi meliputi:
1. Konsentrasi anestesi
3
 2. Kecepatan peningkatan konsentrasi anestesi
3. Ventilasi kontrol vs ventilasi spontan
4. Variasi dari normokapnia
5. Stimulasi bedah
6. Umur pasien
7. Terapi obat-obatan farmakologi
8. Penyakit penyerta
9. Volume cairan intravaskular
10. Obat-obatan premedikasi
11. Obat-obatan injeksi yang menginduksi dan atau memelihara anestesi atau relaksasi otot
skelet
12. Suhu tubuh

C. EFEK DI SISTEM SARAF PUSAT

Anestesi volatil tidak menyebabkan amnesia retrograde maupun gangguan fungsi intelektual
yang berkepanjangan. Kebutuhan metabolik O2 serebral menurun secara paralel dengan
penurunan aktivitas serebral. Obat yang menginduksi peningkatan aliran darah serebral akan
meningkatkan tekanan intrakranial pada pasien space occupying lession.

1. Elektroensefalogram
Pada konsentrasi < 0,4 MAC meningkatkan frekuensi dan voltase EEG. Pada 0,4
MAC terjadi pergeseran mendadak aktivitas bertegangan tinggi dari bagian posterior
ke anterior otak. Kebutuhan oksigen otak menurun signifikan pada sekitar 0,4 MAC.
Hal ini mirip dengan perubahan yang terjadi pada saat transisi dari kesadaraan penuh
menjadi tidak sadar. Amnesia terjadi pada dosis anestesi inhalasi. Efek N2O pada EEG
serupa dengan agen volatil. Frekuensi lebih rendah dan voltase lebih tinggi pada EEG
tampak jika konsentrasi N2O ditingkatkan atau jika N2O ditambahkan pada agen
volatil sehingga MAC total lebih besar.

2. Aktivitas Kejang
Enfluran menyebabkan frekuensi yang cepat dan voltase yang tinggi di EEG, terjadi
kejang tonik klonik pada otot polos di wajah dan ekstremitas. Meningkat pada

4
 konsentrasi > 2 MAC, pada saat hiperventilasi. Isofluran, desfluran dan sevofluran
tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG, meskipun pada level anestesi dalam,
hipokapnifu dan pemberian stimulus auditori berulang. Isofluran menekan aktivitas
kejang karena flurotil. N2O dapat meningkatkan aktivitas klonus dan opisthotonus
meski pada konsentrasi klinis. Pemberian N2O konsentrasi tinggi di ruang hiperbarik
kekakuan otot perut, gerakan katatonik dari ekstremitas, dan periode aktivitas otot
skelet dapat terjadi secara bergantian dengan periode relaksasi otot skelet, klonus dan
opisthotonus. Meskipun sangat jarang, aktivitas kejang tonik klonik dapat terjadi
setelah pemberian N2O pada anak kecil yang sehat. Kejang dapat terjadi 15-90 menit
setelah pemberian N2O dihentikan, tidak pada anestesi volatil.

3. Fungsi Mental dan Kesadaran

Anestesi inhalasi menyebabkan hilangnya respon terhadap perintah verbal pada
konsentrasi MAC. Perubahan mental halus mungkin terjadi pada pemberian lebih
kecil dari MAC. Contoh, 0,4 MAC pada isofluran mencegah pengingatan kembali dan
respon terhadap perintah, sedangkan N2O membutuhkan lebih besar dari 0,5-0,6
MAC untuk menghasilkan efek serupa.

4. Aliran Darah Otak

Peningkatan aliran darah ke otak tergantung pada dosis. Selama normokapneu,
pemberian anestesi volatil konsentrasi > 0,6 MAC menyebabkan vasodilatasi serebral,
menurunkan resistensi vaskuler serebral, dan meningkatkan aliran darah otak.
Peningkatan aliran darah otak terjadi seiring dengan penurunan kebutuhan metabolik
serebral. Peningkatan aliran darah otak terjadi pada menit awal pemberian anestesi
inhalasi, dimana tekanan darah dapat menurun atau tidak berubah. Isofluran memiliki
kemampuan yang lebih baik untuk mempertahankan aliran darah otak terhadap
kebutuhan oksigen metabolik otak dibandingkan halotan atau sevofluran.

5. Kebutuhan Oksigen Metabolik Otak

Kebutuhan oksigen metabolik otak menurun lebih besar selama pemberian isofluran
dibandingkan halotan pada konsentrasi MAC yang ekuivalen. Ketika EEG menjadi
isoelektrik, peningkatan konsentrasi anestesi volatil tidak menyebabkan penurunan
kebutuhan oksigen metabolik otak. Penurunan metabolisme otak berarti
5
 karbondioksida yang diproduksi berkurang, hal ini berlawanan dengan peningkatan
aliran darah otak. Peningkatan aliran darah otak yang tidak terduga dapat terjadi pada
pasien dengan isofluran yang kebutuhan oksigen metabolik otaknya telah diturunkan
oleh obat. Desfluran dan sevofluran menurunkan kebutuhan oksigen metabolik otak
dengan cara yang mirip dengan isofluran.

6. Tekanan Intrakranial
Peningkatan tekanan intrakranial seiring dengan peningkatan aliran darah otak yang
disebabkan agen inhalasi. Pasien dengan space occupying lession paling rentan
terhadap peningkatan tekanan intrakranial. Pada kondisi hipokapnia dengan massa
intrakranial, desfluran konsentrasi < 0,8 MAC tidak meningkatkan tekanan
intrakranial, namun konsentrasi 1,1 MAC dapat meningkatkan tekanan intrakranial
sampai 7 mmHg. Hiperventilasi untuk menurunkan tekanan PaCO2 sampai dengan 30
mmHg melawan kecenderungan anestesi inhalasi untuk meningkatkan tekanan
intrakranial. Pada penggunaan enfluran, hiperventilasi meningkatkan resiko aktivitas
kejang yang akan meningkatkan kebutuhan oksigen metabolik otak dan produksi
karbondioksida. Perubahan yang diinduksi enfluran cenderung meningkatkan aliran
darah otak dan meningkatkan tekanan intrakranial.

7. Produksi Cairan Serebrospinal

8. Enfluran meningkatkan produksi dan tahanan reabsorpsi cairan sereobrospinal, yang
selanjutnya dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Sebaliknya, isofluran tidak
mengubah produksi cairan serebrospinal namun menurunkan reabsorpsinya. Hal ini
sesuai dengan peningkatan minimal tekanan intrakranial selama pemberian isofluran.
Peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan dengan pemberian nitrogen
oksida berkaitan dengan peningkatan aliran darah otak, tidak dengan peningkatan
produksi cairan serebrospinal.

D. EFEK SIRKULASI
Efek pada sirkulasi yang tergantung dosis dan spesifikasi obat. Desfluran lebih menyerupai
isofluran, sedangkan sevofluran mempunyai karakteristik baik seperti isofluran dan halotan.
Manifestasinya pada perubahan tekanan darah sistemik, denyut jantung, kardiak ouput, stroke
volum, tekanan arterial kanan, aliran darah koroner.
6
Faktor yang mempengaruhi efek anestesi inhalasi di sirkulasi :
a. Ventilasi terkontrol dibandingkan dengan ventilasi spontan
b. Penyakit jantung yang sudah ada
c. Obat-obat yang beraksi secara langsung maupun tidak langsung pada jantung.
Mekanisme efek anestesi inhalasi di sirkulasi terjadi pada :
a. Kontraktilitas miokardium
b. Tonus otot polos vaskular perifer
c. Aktivitas sistem saraf otonom.

1. Tekanan Rata-Rata Arteri

Tekanan rata-rata arteri menurun pada penggunaan halotan, isofluran, desfluran dan
sevofluran dan tergantung dosis. N2O tidak menyebabkan perubahan atau hanya sedikit
peningkatan tekanan darah sistemik. Penurunan tekanan darah oleh halothan merupakan
konsekuensi dari menurunnya kontraktilitas miokardium dan kardiak output, sedangkan pada
isofluran, desfluran dan sevofluran, penurunan tekanan darah sistemik merupakan hasil dari
penurunan tahanan vaskular sistemik.

2. Denyut Jantung
Meningkatkan pada penggunaan isofluran, desfluran dan sevofluran. Sevofluran
meningkatkan denyut jantung pada konsentrasi >1,5 MAC. Isofluran dan desfluran
meningkatkan denyut jantung pada konsentrasi MAC yang lebih rendah. Perubahan ini
dipengaruhi oleh faktor lain seperti dosis kecil opioid (morfin untuk medikasi preoperatif
atau fentanyl intravena sebelum induksi) dapat mencegah peningkatan denyut jantung pada
penggunaan anestesi volatil. Meningkatnya aktivitas sistem saraf otonom juga dapat memacu
denyut jantung. Denyut jantung yang tidak berubah bersamaan penurunan tekanan darah
selama pemberian halotan merefleksikan depresi sinus carotis (respon reflex baroreseptor),
sebagaimana penurunan yang diinduksi obat terhadap kecepatan depolarisasi nodus sinus.
Halotan juga menurunkan kecepatan konduksi impuls jantung melalui nodus
arterioventrikular dan serabut purkinje. Desfluran dengan 0,5 MAC menurunkan tekanan
darah sistemik mirip yang disebabkan oleh isofluran. Isofluran pada neonatus menyebabkan
pelemahan respon refleks sinus carotis, sehingga penurunan tekanan darah yang diiinduksi
obat tidak disertai dengan peningkatan denyut jantung. Respon denyut jantung selama
pemberian isofluran tumpul pada pasien usia lanjut, dimana peningkatan denyut jantung yang
7
diinduksi isofluran lebih sering terjadi pada pasien yang muda dan dapat diperjelas dengan
adanya obat-obat lain (atropin, pankuronium) yang menunjukkan efek vagolitik. N2O
mendepresi sinus karotis, namun penghitungan efek ini sulit karena terbatasnya potensi dan
pemberiannya yang sering bersama obat injeksi atau inhalasi lainnya.

3. Kardiak Output dan Stroke Volume

Halotan menurunkan kardiak output yang tergantung dosis. Sevofluran meningkatkan kardiak
output pada 1 dan 1,5 MAC, tapi pada 2 MAC kardiak output kembali mendekati normal.
Peningkatan denyut jantung mengimbangi penurunan kardiak output. Kardiak output dapat
meningkat pada penggunaan N2O. Efek vasodilatasi anestesi volatil turunan eter membuat
depresi miokardium. Depresi kontraksi miokardium oleh nitrogen oksida sekitar setengah
kali yang dihasilkan oleh anestesi volatil.

4. Tekanan Atrium Kanan

Halothan, isofluran, dan desfluran meningkatkan tekanan atrium kanan (tekanan vena
sentralis). Efek vasodilatasi perifer meminimalisir efek depresi miokardium langsung pada
tekanan atrium kanan. Meningkatnya tekanan atrium kanan selama pemberian N2O
merefleksikan tahanan vaskular pulmoner yang meningkat.

5. Tahanan Vaskular Sistemik

Isofluran, desfluran, dan sevofluran, menurunkan tahanan vaskular sistemik. Halotan secara
prinsip menurunkan kardiak output. Tidak adanya perubahan tahanan vaskular sistemik
selama pemberian halotan menjelaskan bahwa penurunan tekanan darah yang dihasilkan juga
menurunkan kontraktilitas miokardium. Anestesi volatil lain menurunkan tekanan darah
dengan menurunkan tahanan vaskular sistemik. N2O tidak mengubah tahanan vaskular
sistemik. Aliran darah kulit meningkat dengan isofluran. Implikasi perubahan aliran darah ini
dapat meliputi :
a. Perfusi relatif yang berlebih terhadap kebutuhan oksigen
b. Kehilangan panas tubuh karena meningkatnya aliran darah ke kulit
c. Meningkatnya penyampaian obat, seperti relaksan otot, ke neuromuscular junction
Tidak menurunnya tahanan vaskular sistemik selama pemberian halotan tidak berarti bahwa
obat ini kurang berefek vasodilatasi. Halotan merupakan vasodilator serebral poten namun

8
vasodilatasi kutaneusnya kurang menonjol. N2O dapat menyebabkan vasokonstriksi pada
pembuluh darah kutaneus.

6. Tahanan Vaskular Pulmoner

Anestesi inhalasi sedikit atau tidak berefek pada otot polos vaskular pulmoner. N2O dapat
menyebabkan peningkatan tahanan vaskular pulmoner yang berlebihan pada pasien dengan
penyakit hipertensi pulmoner. Pada pasien dengan penyakit jantung kongenital, peningkatan
tahan vaskular pulmoner ini dapat meningkatkan besarnya right-to-left shunt darah di dalam
jantung dan mengganggu oksigenasi arteri.

7. Durasi Pemberian
Pemberian selama 5 jam atau lebih disertai pemulihan penekanan sirkulasi dari efek obat-obat
anestesi. Contoh, kardiak output pada konsentrasi MAC setelah pemberian 5 jam kembali ke
level sebelum pemberian obat. Setelah 5 jam, denyut jantung juga meningkat, tapi tekanan
darah sistemik tidak berubah, karena peningkatan kardiak output diimbangi oleh penurunan
tahanan vaskular sistemik. Hal ini paling terlihat pada pemberian isofluran. Kembalinya
kardiak output ke level sebelum pemberian obat, berhubungan dengan meningkatnya denyut
jantung dan vasodilatasi perifer.

8. Interval QTc
Halotan, enfluran, isofluran dan sevofluran memperpanjang interval QTc pada EKG.

9. Pernapasan Spontan
Efek sirkulasi dari anestesi inhalasi selama pernapasan spontan berbeda dengan ventilasi
terkontrol. Perbedaan ini merefleksikan dampak stimulasi sistem simpatetik karena akumulasi
karbondioksida (asidosis repiratorius) dan memperbaiki aliran balik vena selama pernapasan
spontan. Karbondioksida mungkin memiliki efek relaksasi lansung pada otot polos vaskular
perifer. Tekanan darah sistemik dan denyut jantung meningkat, tahanan vaskular sistemik
menurun dibandingkan dengan pengukuran selama pemberian anestesi volatil pada ventilasi
kontrol untuk mempertahankan normokapneu.

9
10. Aliran Darah Koroner
Anestesi volatil menginduksi vasodilatasi koroner. Isofluran sebagaimana vasodilator koroner
lainnya (adenosin, dipiridamol, nitroprusid) mendilatasi tahanan koroner yang kecil sehingga
mendistribusikan kembali darah dari area yang iskemik ke area non-iskemik dan
menyebabkan fenomena coronary steal syndrom, namun efek secara klinis tidak signifikan.

11. Respon neurosirkulasi

Desfluran merupakan pilihan untuk terapi peningkatan tekanan darah sistemik dan denyut
jantung yang mendadak. Namun demikian, peningkatan mendadak pada konsentrasi alveolar
isofluran dan desfluran dari 0,55 MAC (0,71% isofluran dan 4 % desfluran) menjadi 1,66
MAC (2,12% isofluran dan 12% desfluran) meningkatkan sistem saraf simpatis dan aktivitas
renin-angiotensin sehingga menyebabkan peningkatan sementara pada tekanan rata-rata arteri
dan denyut jantung. Desfluran menyebabkan peningkatan lebih besar daripada isofluran.
Tempat yang memediasi aktivasi sistem saraf simpatis (karena iritasi) pada respon desfluran
ada pada saluran pernapasan atas (laring dan di atasnya) dan paru. Fentanyl (1,5 – 4,5 µg/kg
IV yang diberikan 5 menit sebelumnya), esmolol (0,75 µg/kg IV yang diberikan 1,5 menit
sebelumnya), dan klonidin (4,3 µg/kg yang diberikan secara oral 90 menit sebelumnya)
menumpulkan respon kardiovaskular sementara terhadap pemberian desfluran. Fentanyl
paling berguna secara klinis karena obat ini menumpulkan peningkatan denyut jantung dan
tekanan darah, memiliki efek depresan kardiovaskular yang minimal dan seikit sedasi
postanestesi. Peningkatan konsentrasi norepinefrin plasma pada pemberian desfluran tidak
dipengaruhi oleh pemberian opioid sebelumnya.

12.Penyakit Penyerta dan Terapinya

Masalah pada jantung yang sudah ada dapat mempengaruhi signifikansi efek sirkulasi dari
anestesi inhalasi. Anestesi volatil menurunkan kontraktilitas miokard otot-otot jantung yang
gagal dan yang normal dengan jumlah yang sama, namun signifikansinya lebih besar pada
otot jantung yang sakit karena kontraktilitasnya telah menurun sebelum pemberian anestesi.
Pada pasien dengan penyakit arteri koroner, pemberian nitrogen oksida 40% menghasilkan
depresi miokardium yang tidak terjadi pada pasien tanpa penyakit jantung. Penyakit katup
jantung dapat mempengaruhi signifikansi efek sirkulasi yang diinduksi anestesi. Vasodilatasi
perifer yang dihasilkan isofluran (juga pada desfluran dan sevofluran) tidak menyenangkan
pada pasien dengan stenosis aorta, namun menguntungkan pada pasien regurgitasi katup
10
mitral atau katup aorta. Hipoksemia arteri dapat memperluas efek depresi jantung dari
anestesi inhalasi. Anemia tidak mengubah efek sirkulasi yang diinduksi anestesi. Terapi obat
sebelumnya yang mengubah aktivitas sistem saraf simpatis (antihipertensi, antagonis beta-
adernergik) mempengaruhi besarnya efek sirkulasi yang dihasilkan oleh anestesi volatil.
Calcium channel blocker yang menurunkan kontraktilitas jantung berbahaya terhadap efek
depresan langsung dari anestesi inhalasi.

13.Mekanisme Efek Sirkulasi

1. Depresi langsung miokardium
2. Inhibisi system saraf simpatis
3. Blok ganglion otonom perifer
4. Aktivitas refleks sinus karotis yang dilemahkan
5. Penurunan pembentukan adenosin monofosfat
6. Penurunan pengeluaran katekolamin
7. Menurunkan influks ion kalsium melalui channel yang lambat
Inotropik negatif, vasodilatasi, dan efek depresan nodus sinoatrial yang dihasilkan oleh
anestesi volatil mirip dengan efek yang dihasilkan oleh calcium channel blocker. Konsentrasi
katekolamin plasma tidak meningkat selama pemberian anestesi volatil membuktikan bahwa
obat-obat ini tidak mengaktivasi dan bahkan menurunkan aktivitas sistem saraf simpatis
perifer dan sentral. N2O menghasilkan stimulasi simpatomimetik ringan yang ditandai oleh :
1. Meningkatnya konsentrasi katekolamin plasma
2. Midriasis
3. Meningkatnya suhu tubuh
4. Diaphoresis
5. Meningkatnya tekanan atrium kanan, dan
6. Vasokontriksi sirkulasi pulmoner dan sistemik.
Efek simpatomimetik lebih menonjol ketika N2O diberikan bersama halotan. Stimulasi
sistem saraf simpatis karena N2O menghambat pengambilan norepinefrin oleh paru-paru
sehingga membuat neurotransmitter lebih banyak tersedia untuk reseptor.

14.Proteksi Jantung
Iskemik jantung yang singkat terjadi sebelum periode iskemia yang lebih lama menghasilkan
proteksi melawan disfungsi miokardium dan nekrosis yang disebut ischemic preconditioning
11
 (IPC). Pemberian singkat anestesi volatil mengaktivasi channel KATP dan menghasilkan
kardioproteksi melawan iskemia yang lebih lama. Isofluran 0,25 MAC cukup untuk
mempersiapkan miokardium melawan iskemik, meskipun dosis yang lebih tinggi dapat
menyebabkan proteksi yang lebih besar. Kombinasi isofluran dan morfin memperluas
proteksi melawan infark miokard yang lebih besar. Manifestasi reperfusi yang reversible
meliputi disritmia, disfungsi kontraktil, dan cedera mikrovaskular. Pasien dengan sevofluran
untuk operasi jantung beresiko cedera miokardium yang lebih sedikit (selama 24 jam pertama
post operasi). IPC merupakan mekanisme protektif endogen yang fundamental melawan
cedera jaringan.

E. EFEK PADA VENTILASI

1. Pola Pernapasan
Isofluran meningkatkan frekuensi napas dibandingkan anestesi inhalasi lainnya sampai dosis
1 MAC. Pada konsentrasi >1 MAC, isofluran tidak menyebabkan peningkatan frekuensi
napas. Anestesi inhalasi lainnya meningkatkan frekuensi napas yang tergantung dosis. N2O
meningkatkan frekuensi napas lebih dari anestesi inhalasi lain pada konsentrasi >1 MAC.
Volume tidal turun sehubungan dengan peningkatan frekuensi pernapasan yang diinduksi
oleh anestesi. Efek dari perubahan ini berupa pola pernapasan yang cepat dan dangkal selama
anestesi umum. Peningkatan frekuensi pernapasan tidak cukup untuk mengimbangi

penurunan volume tidal, menyebabkan penurunan ventilasi sesaat dan peningkatan Paco2.

2.Respon Ventilasi terhadap Karbondioksida

Anestesi volatil menghasilkan depresi ventilasi yang tergantung dosis yang ditandai oleh

penurunan respon ventilasi terhadap karbondioksida dan peningkatkan Paco2. Desfluran dan
isofluran mendepresi ventilasi, menyebabkan penurunan ventilasi, menyebabkan apnea pada

konsentrasi 1,5 - 2,0 MAC, menyebabkan peningkatan Paco2, dan penurunan respon
ventilasi terhadap karbondioksida.

Stimulasi Pembedahan
Stimulasi pembedahan meningkatkan ventilasi sekitar 40% karena peningkatan volum tidal

dan frekuensi pernapasan. Paco2 menurun sekitar 10% (4-6 mm Hg). Alasan perbedaan ini

12
diperkirakan merupakan suatu peningkatan produksi karbodioksida yang dihasilkan dari
aktivasi sistem saraf simpatis dalam respon terhadap stimulasi pembedahan yang nyeri.

3.Mekanisme Depresi

Depresi ventilasi yang diinduksi anestesi direfleksikan oleh peningkatan Paco2

merefleksikan efek depresan obat-obat ini langsung pada pusat ventilasi di medulla.
Mekanisme tambahan merupakan kemampuan anestesi inhalasi untuk berinterferensi secara
selektif pada fungsi muskulus intercostal, berkontribusi terhadap kehilangan stabilisasi
dinding dada selama pernapasan spontan. Hilangnya stabilisasi dinding dada dapat
berinterferensi dengan pengembangan dada sebagai respon terhadap stimulasi kimia ventilasi

yang normalnya dihasilkan oleh peningkatan Paco2 atau hipoksemia arteri. Lebih lanjut,
hilangnya stabilisasi dinding dada ini berarti penurunan diafragma yang cenderung untuk
menyebabkan dinding kolaps ke dalam selama inspirasi, berkontribusi terhadap pengurangan
volum paru, terutama kapasitas residual fungsional.

4.Manajemen Depresi Ventilasi

Efek depresi ventilasi yang dapat diprediksi oleh karena anestesi volatil ditangani dengan
ventilasi mekanik (kontrol).

5.Respon Ventilasi terhadap Hipoksemia

Semua anestesi inhalasi, termasuk nitrogen oksida, menekan respon ventilasi terhadap
hipoksemia yang normalnya dimediasi oleh badan karotis. Konsentrasi 0,1 MAC
menghasilkan depresi 50%-70%, dan 1,1 MAC menghasilkan depresi 100%.

6.Tahanan Jalan Napas dan Irritabilitas

Faktor resiko terjadinya bronkospasme selama anestesi meliputi usia muda (< 10 tahun),
infeksi respirasi pre operatif, intubasi endotrakeal dan adanya penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK). Isofluran dan sevofluran menghasilkan bronkodilatasi pada pasien dengan PPOK.
Bronkokonstriksi yang dihasilkan oleh desfluran paling sering terjadi pada pasien perokok.
Pemberian fentanyl 1 µg/kg IV atau morfin 100 µg/kg IV sebelum induksi inhalasi dengan
desfluran atau nitrogen oksida secara signifikan menurunkan iritabilitas jalan napas yang

13
 berhubungan dengan desfluran. Setelah intubasi endotrakeal pada pasien tanpa asma,
sevofluran menurunkan tahanan jalan napas sebanyak atau lebih dari isofluran.

F. EFEK-EFEK HEPATIK
1.Aliran Darah Hepatik
Pasien dengan 1,5% isofluran end-tidal, aliran darah hepatik total dan aliran darah arteri
hepatik dipertahankan sementara aliran darah vena portal ditingkatkan, menjelaskan bahwa
isofluran merupakan vasodilator sirkulasi hepatik yang bermanfaat pada distribusi oksigen
hepatik. Kebalikannya, halotan beraksi sebagai vasokonstriktor pada sirkulasi hepatik.

2.Klirens Obat
Anestesi volatil berinteraksi dengan klirens obat dari plasma sebagai hasil penurunan aliran
darah hepatik atau inhibisi enzim-enzim metabolisme obat.

3.Tes Fungsi Hepar

Peningkatan sementara aktivitas alanin aminotransferase plasma terjadi pada pemberian
enfluran dan desfluran, tapi tidak pada isofluran. Peningkatan sementara konsentrasi alpha
glutathion transferase (indikator sensitif kerusakan hepotoselular) terjadi pada pemberian
isofluran dan desfluran.

4.Hepatotoksisitas
Disfungsi liver post operatif berhubungan dengan sebagian besar anestesi volatil terutama
halotan. Anestesi inhalasi atau injeksi yang dipelajari pada tikus yang hipoksia menyebabkan
nekrosis sentrilobar dengan insidensi paling besar pada halotan. Hal ini dapat terjadi karena
oksigenasi hepatosit yang tidak mencukupi. Anestesi apapun yang menurunkan ventilasi
alveolar dan atau menurunkan aliran darah hepatik dapat berinterferensi dengan oksigenasi
hepatosit yang adekuat. Induksi enzim meningkatkan kebutuhan oksigen dan dapat membuat
pasien rentan terhadap penurunan suplai oksigen hepatik karena karena ventilasi atau
kejadian-kejadian sirkulasi yang diinduksi oleh anestesi. Hipotermia, yang menurunkan
kebutuhan oksigen, dapat memproteksi liver dari kejadian-kejadian yang diinduksi obat yang
menurunkan distribusi oksigen hepar.

14
 5.Hepatitis Halotan
Manifestasi klinis hepatitis halotan yang diduga sebagai respon yang dimediasi imun
mencakup eosinophilia, demam, kemerah-merahan pada kulit (rash), arthralgia, dan paparan
halotan sebelumya. Faktor-faktor resiko umumnya berhubungan dengan hepatotoksik halotan
meliputi jenis kelamin wanita, usia paruh baya, obesitas, dan paparan multiple terhadap
halotan. Bukti yang paling kuat untuk mekanisme yang dimedisasi imun adalah adanya
antibodi immunoglobulin G sirkuler paling tidak 70% dari pasien-pasien dengan diagnosis
hepatitis halotan.

G. EFEK-EFEK PADA GINJAL

Menurunkan aliran darah ginjal yang tergantung dosis, kecepatan filtrasi glomerulus, dan
output urin. Perubahan-perubahan ini lebih merefleksikan efek anestesi volatil pada tekanan
darah sistemik dan kardiak output. Hidrasi preoperatif mengurangi perubahan fungsi ginjal
tersebut.

1.Nefrotoksisitas yang diinduksi Fluoride

Nefrotoksistas yang diinduksi fluoride (poliuria, hipernatremia, hiperosmolaritas,
meningkatnya kreatinin plasma, ketidakamampuan untuk memekatkan urin) pertama kali
dikenali pada pasien setelah administrasi metoksifluran, yang mengalami metabolisme yang
luas (70% dari dosis yang diabsorpsi) menjadi fluoride inorganik, yang beraksi sebagai toksin
ginjal. Toksisitas klinis terjadi ketika konsentrasi puncak plasma fluoride > 80 µm/liter.

H. EFEK-EFEK OTOT SKELET

Neuromuscular Junction
Anestesi volatil derivat eter menghasilkan relaksasi otot skelet dua kali lipat lebih besar
dibandingkan halotan. Nitrogen oksida tidak merelaksasikan otot-otot skelet, dan pada dosis
>1 MAC malah mungkin menghasilkan kekakuan otot skelet. Kemampuan oto skelet untuk
mempertahankan kontraksi terganggu dengan adanya anestesi volatil kecuali halotan, serta
nitrogen oksida. Anestesi volatil meningkatkan efek blok neuromuskular.

1.Hiperthermia Maligna
Desfluran dan sevofluran memicu hipertermia maligna pada pasien-pasien yang rentan secara
genetik dan halotan merupakan pemicu yang paling kuat.
15
I. EFEK PADA OBSTETRIK
Menurunkan kontraktilitas otot polos uterus dan aliran darah uterus. Perubahan ini paling
sering terjadi pada 0,5 MAC (konsentrasi analgesik) dan semakin besar pada konsentrasi >1
MAC. Nitrogen oksida tidak mengubah kontraktilitas uterus pada dosis analgesik. Relaksasi
uterus yang diinduksi anestesi memfasilitasi pengambilan plasenta yang tersisa, namun dapat
berkontribusi pada kehilangan darah karena atonia uterus. Fetal distress tidak menyertai
penurunan aliran darah uterus maternal yang diinduksi anestesi sepanjang konsentrasi <1,5
MAC. Kombinasi anestesi volatil konsentrasi 0,5 MAC dengan 50% nitrogen oksida
membuat amnesia selama seksio caesaria dan tidak berefek pada janin.

J. FUNGSI SUMSUM TULANG

Interferensi dengan sintesis DNA bertanggung jawab terhadap perubahan megaloblastik dan
agranulositosis pada pemberian nitrogen oksida dosis rendah yang lama. Perubahan
megaloblastik sumsum tulang ditemukan pada pasien yang terpapar nitrogen oksida selama
24 jam. Paparan nitrogen oksida yang berlangsung selama 4 hari atau lebih menyebabkan
agranulositosis. Efek pada sumsum tulang ini terjadi karena interferensi yang diinduksi
nitrogen oksida dengan aktivitas enzim yang tergantung vitamin B 12 yang penting untuk
sintesis DNA dan eritrositosis.

K. METABOLISME
Metabolisme anestesi inhalasi penting karena :
1. Metabolit intermediet, metabolit akhir, atau produk-produk pemecahan terhadap
paparan absorben karbondioksida dapat menjadi toksik bagi ginjal, hepar, atau organ-
organ reproduksi,
2. Derajat metabolisme dapat mempengaruhi kecepatan penurunan tekanan parsial
alveolar pada akhir anestesi. Ventilasi alveolar bertanggung jawab untuk eliminasi
anestesi inhalasi.

A. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Metabolisme

Metabolisme anestesi inhalasi dipengaruhi oleh :
1. struktur kimia
2. aktivitas enzim hepar
16
 3. konsentrasi darah
4. faktor genetik.

1. Metabolisme Oksidatif
Metabolit oksidatif utama halotan yang dihasilkan oleh enzim sitokrom P-450 adalah
asam trifluoro asetat, klorida, dan bromida. Metabolit oksidatif trifluoroasetil halide
reaktif dapat berinteraksi dengan protein mikrosomal hepar pada permukaan hepatosit
dan menstimulasi pembentukan antibodi. Energi ikatan karbon-fluorida yang kuat
menyebabkan absennya jumlah fluoride inorganik yang terdeteksi sebagai metabolit
oksidatif halotan. Tanda-tanda toksisitas halothane, seperti somnolen dan delirium
tidak terjadi sampai konsentrasi bromida plasma >6 mEq/liter.

2. Metabolisme Reduktif
Metabolisme reduktif hanya selama metabolisme halotan karena adanya hipoksia
hepatosit dan induksi enzim. Metabolit reduktif halotan meliputi fluoride dan
dihasilkan dari reaksi halotan dengan absorben karbondioksida. Dahulu, metabolit
reduktif dikira merupakan suatu hepatotoksik potensial.

Toksisitas Karbon-monoksida
Pembentukan karbon-monoksida menggambarkan degradasi anestesi volatil oleh basa kuat
yang ada di absorben karbondioksida. Faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya produksi
karbon-monooksida meliputi :
1. kekeringan absorben karbondioksida
2. suhu tinggi absorben karbondioksida
3. aliran udara segar yang tinggi yang semakin lama yang menyebabkan pengawetan
(kekeringan) absorben karbondioksida,
4. tipe absorben karbondioksida.
Desfluran manghasilkan konsentrasi karbon-monoksida tertinggi diikuti oleh enfluran dan
isofluran.

Diagnosis Intraoperatif
Deteksi karbon monoksida intraopertaif sulit karena oksimetri denyut membedakan antara
karboksi-hemoglobin dan oksi-hemoglobin.
17
Karbon-monooksida Endogen
Produksi karbonmonoksida merefleksikan katabolisme heme. Enzim yang membatasi
kecepatan pembentukan karbon-monooksida dari heme adalah heme oksigenasi-1. Enzim ini
diinduksi oleh substratnya (heme) dan oleh berbagai stress oksidatif. Heme oksigenase-1
diduga memberikan proteksi melawan kerusakan-kerusakan jaringan oksidatif. Perubahan
moietas heme dari hemeprotein (hemoglobin, myoglobin, sitokrom P-450) menjadi biliverdin
menyebabkan pembebasan karbon-monooksida. Difusi karbon-monoolsida endogen dari sel-
sel ke dalam sirkulasi untuk membentuk karboksi-hemoglobin dan juga ditransportasikan ke
dalam paru dimana karbondioksida akan dihembuskan.

penyerap, misalnya saat sirkuit pernapasan tidak tersambung ke pasien. Basa kuat
ditambahkan ke dalam penyerap untuk meningkatkan penyerapan karbondioksida.

18
 BAB III

KESIMPULAN

Anestesi inhalasi menekan sistem respirasi mulai dari sentral di medula sampai
periferal di muskular. Kebanyakan anestesi inhalasi (halothan, enflurane, isoflurane, dan
sevoflurane) memberikan efek bronkodilator. Secara umum, anestesi inhalasi menurunkan
VT dan meningkatkan RR. Penggunaan anestesi inhalasi perlu mempertimbangkan pengaruh-
pFaktor-faktor yang berkontribusi terhadap kejadian hipoksia dan hiperkarbi pada anestesi
inhalasi antara lain hipoventilasi, atelektasis, sumbatan jalan napas, serta penurunan kapasitas
fungsi residual.

19