PERTAMINA RU V LOGO PERUSAHAAN

BALIKPAPAN CONTRACTOR

HSSE PLAN CONTRACTOR

PROJECT :

CONTRACTOR :

LOCATION :

CONTRACT NO. :

REV. DESKRIPSI DATE APPROVED

0 (PERUSAHAAN PERTAMINA
KONTRAKTOR) RU V
Prepared Check Approved Approví by
by by by
INISIAL INISIAL INISIAL INISIAL

& & & &

PARAF PARAF PARAF PARAF

Hal 1 dari 39
 DAFTAR ISI

I. PROFIL PERUSAHAAN.....................................................................................................5
II. DATA PROYEK.................................................................................................................. 5
III. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG.......................................................................5
IV. PERALATAN YANG DIGUNAKAN.................................................................................6
PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS..............................................................7
1.1 KETERLIBATAN MANAJEMEN DALAM MEMPROMOSIKAN BUDAYA HSSE.........7
1.1.1 Program kampanye/ Training HSSE....................................................................7
1.1.2 HSSE Meeting.....................................................................................................7
1.1.3 Management Walkthough/ Inspeksi oleh Manajemen..........................................8
1.1.4 Intervensi terhadap kondisi dan perilaku Sub Standard.......................................8
1.1.5 Penerapan Corporate Life Saving Rules (CSLR) Pertamina................................8
1.2 PENGHARGAAN DAN SANKSI TERKAIT ASPEK HSSE..........................................8
1.2.1 Pemberlakukan sistem Reward terhadap kinerja HSSE yang baik/ upaya pro
aktif 8
1.2.2 Sanksi bagi pekerja yang melakukan pelanggaran aspek HSSE.........................9
PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN................................................................................9
2.1 HSSE POLICY DAN OBJECTIVE...............................................................................9
2.1.1 Komitmen HSSE..................................................................................................9
2.1.2 Target Kebijakan HSSE (Menetapkan Target Pencapaian HSSE Dalam
Kebijakan HSSE)............................................................................................................. 11
2.2 HSSE PERFORMANCE INDICATOR / KPI (KEY PERFORMANCE INDICATOR)...11
2.2.1 Lagging Indicator...............................................................................................11
2.2.2 Leading Indicator...............................................................................................11
2.2.3 KPI HSSE yang disusun sesuai format Pertamina.............................................11
PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN..........12
3.1 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB..............................12
3.1.1 Memiliki struktur organisasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup
namun tidak terbatas pada:..............................................................................................12
3.1.2 Terdapat posisi personil HSSE dalam struktur organisasi tersebut yang
dilengkapi dengan:........................................................................................................... 16
3.2 PEMERIKSAAN KESEHATAN..................................................................................17
3.2.1 Melakukan pemeriksaan kesehatan kepada seluruh pekerja terkait yang
dibuktikan dengan:........................................................................................................... 17
3.3 ASURANSI KETENAGAKERJAAN...........................................................................18

Hal 2 dari 39
 3.3.1 Memiliki program asuransi ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) terhadap
pekerja yang akan dilibatkan dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak dengan mengacu UU
Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial...........................18
3.4 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM PEKERJAAN
18
3.4.1 Menyusun program pelatihan HSSE selama pelaksanaan pekerjaan kontrak. . .18
3.4.2 Pekerja telah memiliki sertifikat keahlian untuk melaksanakan pekerjaan yang
secara regulasi harus bersertifikasi..................................................................................18
3.4.3 Menyusun program Induksi bagi pekerja yang akan bergabung dalam pekerjaan
kontrak 19
3.4.4 Materi dalam program induksi HSSE tersebut harus mencakup........................19
3.5 HSSE COMMUNICATION........................................................................................19
3.5.1 Sistem komunikasi HSSE akan disampaikan mencakup namun tidak terbatas
pada 19
PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO.........................................................................................22
4.1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS............................................................................22
4.1.1 Menyusun dokumen Risk Register / HIRADC....................................................22
4.1.2 Menyusun Job Health Safety Environment Analysis (JHSEA) yang mencakup
Pre mobilisasi, Mobilisasi, Pelaksanaan pekerjaan hingga demobilisasi..........................22
4.1.3 Rencana mitigasi yang tercantum dalam dokumen JHSEA mencakup aspek
berikut namun tidak terbatas pada:..................................................................................23
PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR....................................................................23
5.1 PROSEDUR KERJA DAN STANDAR KESELAMATAN............................................23
5.1.1 Menyusun prosedur kerja yang mengatur petunjuk cara kerja aman yang
mencakup namun tidak terbatas pada:............................................................................23
5.1.2 Menyusun program untuk mensosialisasikan prosedur kerja dan standard
keselamatan yang berlaku...............................................................................................23
5.2 EMERGENCY RESPONSE......................................................................................23
5.2.1 Menyusun rencana tanggap darurat terhadap pekerjaan kontrak yang mencakup
namun tidak terbatas pada:..............................................................................................23
5.2.2 Memiliki program sosialisasi rencana keadaan darurat tersebut........................25
5.2.3 Menyusun jadual pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang berlaku di lokasi
pekerjaan......................................................................................................................... 25
5.2.4 Menyediakan petugas First Aider (P3K) dan peralatan P3K di lokasi kerja sesuai
dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja & Transmigrasi Nomor: PER.15/MEN/VIII/2008.
25
5.2.5 Menyediakan Peralatan Evakuasi Medis dan Ambulance yang dipersyaratkan. 25
5.3 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)............25
5.3.1 Memiliki prosedur pencegahan penyebaran Pandemic yang mencakup namun
tidak terbatas pada:.......................................................................................................... 25
PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL..................................29
6.1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE).............................29

Hal 3 dari 39
 6.1.1 Prosedur pengelolaan perubahan (MOC) telah tersedia yang mencakup :........29
6.2 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN.....................................................29
6.2.1 Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status kelayakaan
fungsinya.......................................................................................................................... 29
6.2.2 Bukti kelayakan fungsi pelatan tersebut berupa dokumen sertifikasi peralatan
sesuai regulasi dan/ atau hasil inspeksi terhadap peralatan tersebut...............................30
6.2.3 Daftar seluruh material/ bahan berbahaya yang akan digunakan dan Safety Data
Sheet (SDS) nya.............................................................................................................. 30
6.3 SISTEM IZIN KERJA AMAN (SIKA)/ PERMIT TO WORK........................................31
6.3.1 Prosedur Sistem Izin Kerja Aman (SIKA) / Permit To Work yang akan diterapkan
pada pekerjaan kontrak terkait beserta contoh bukti implementasinya (dapat ditunjukan
dari implementasi di pekerjaan kontrak lainnya)...............................................................31
6.3.2 Daftar jabatan yang memiliki otorisasi untuk penerbitan SIKA...........................31
6.3.3 Tersedia daftar SIKA yang ditetapkan................................................................31
6.4 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN).............................31
6.4.1 Tersedia Prosedur seleksi bagi Sub Kontraktor yang akan digunakan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak tersebut..........................................................................31
6.4.2 Aspek HSSE menjadi bagian yang menentukan dalam pemilihan Sub Kontraktor
yang akan digunakan.......................................................................................................31
6.5 KESELAMATAN BERKENDARA..............................................................................31
6.5.1 Menyampaikan program keselamatan berkendara sebagai berikut namun tidak
terbatas pada :................................................................................................................. 31
PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT..................................32
7.1 AUDIT DAN ATAU INSPEKSI, REVIEW DAN EVALUASI PEMENUHAN................32
7.1.1 Audit................................................................................................................... 32
7.1.2 Inspeksi Memiliki Program Inspeksi HSSE yang mencakup namun tidak terbatas
pada: 33
7.2 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN....................................................34
PROSES 8. TINJAUAN........................................................................................................... 34
8.1 Menyampaikan program tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan..........34
8.2 Frekuensi Pelaksanaan tinjauan sesuai dengan tabel periode yang ditetapkan
Pertamina............................................................................................................................ 34

LAMPIRAN

Hal 4 dari 39
 HSSE PLAN
(Nama Proyek : _____________________________________) (Bulan , Tahun)

I. PROFIL PERUSAHAAN
 Nama Perusahaan
 Nama Direktur
 Nama Pengawas HSSE
 Alamat Perusahaan
 Telepon / Fax.
 Alamat Email
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….

II. DATA PROYEK

 Nama Pekerjaan : ……………………………………………………………….

 Nomor Tender
 Resiko Kerja
 Lokasi Pekerjaan
 Lama Pekerjaan
 Jumlah Pekerja
: ……………………………………………………………….
: High / Medium / Low Risk
: ………………………………………………………………
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….

III. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG

Tahun
No Jenis Kendaraan Tipe Kendaran Pembuatan Jumlah

1. Alat Transportasi Manusia Station

Alat Transportasi Manusia &
2. Barang Pick Up

3. Alat Transportasi Barang Truck Roda 6

4. Alat Transportasi Barang Truck Roda > 6

Hal 5 dari 39
IV. PERALATAN YANG DIGUNAKAN
No Nama Alat Jumlah Potensi Bahaya

Hal 6 dari 39
PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS
1.1 KETERLIBATAN MANAJEMEN DALAM MEMPROMOSIKAN BUDAYA HSSE
1.1.1 Program kampanye/ Training HSSE
a. Training HSSE

TIME FRAME PELAKSANAAN TRAINING HSSE TAHUN …….

Judul ACTUAL PRORSS TRACKING
No PIC Keterangan
Training STATUS JULI AGUSTUS SEPT OKT
Planned
1 Basic Safety
Actual
Bekerja Planned
2
Diketinggian Actual
Identifikasi Planned
3
Bahaya Actual
Planned
4 ect
Actual

b. Kampanye HSSE

 Persyaratan Peraturan Perundang-undangan Republik Indonesia PP 50 Tahun 2012

tentang Penerapan SMK3L; Persyaratan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik
Indonesia No. 04/MEN/1987 tentang P2K3 serta Tata Cara Penunjukan Ahli
Keselamatan Kerja
Sasaran : Membangun Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan
(SMK3L) secara berkelanjutan
 Penyusunan Risk Resgiter serta Pengendalian Sumber Bahaya di Tempat Kerja;
Pemantauan dan Pengendalian Kondisi dan Tindakan Tidak Aman di Tempat Kerja;
Menyediakan Sarana dan Prasarana K3L di Tempat Kerja
Sasaran : Tidak Terjadi Kasus Kecelakaan Kerja di Tempat Kerja / Zero Accident
 Melaksakan Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Berkala
Sasaran : Meningkatkan Taraff Kesehatan Karyawan
 Identifikasi dan Pengendalian Dampak Lingkungan Operasional Perusahaan;
Pemantauan & Pengendalian Aspek Lingkungan Operasional Perusahaan yang
Berpengaruh Terhadap Pencemaran Lingkungan
Sasaran : Peran Aktif Dalam Menjaga Kelestarian Lingkungan

1.1.2 HSSE Meeting

Pertemuan rutin menjadi kegiatan pelaksanaan komunikasi dan konsultasi internal yang
dilaksanakan perusahaan dengan menyampaikan beberapa issue terkait dengan HSSE secara
Teknis maupun non Teknis, pelaksanaan kegiatan HSSE meeting dapat berupa :
 Daily Meeting ( Pelaksanaan Tool Box Meeting sebelum pekerjaan dimulai)
 Weekly Meeting (Program HSSE Comm & Operation RU V)
 Monthly Meeting
Jadwal pertemuan untuk kegiatan komunikasi dan konsultasi dapat diatur waktunya dan di
dokumentasikan serta di monitoring pelaksanaan kegiatannya.

Hal 7 dari 39
1.1.3 Management Walkthough/ Inspeksi oleh Manajemen
Management kontraktor pelaksana agar dapat melakukan MWT ( Management Walkthrough)
untuk memastikan bahwa lingkup pekerjaan proyek yang dilaksanakan sudah sesuai SCW
(scope of work) dan memastikan bahwa prosedur HSSE dipenuhi sesuai aturan yang berlaku.
Lingkup MWT : Kunjungan proyek, Inspeksi dan Observasi baik secara teknis mapun non
teknis.
Pelaksana MWT terdiri dari :
 Direksi perusahaan / atau Wakil Menagement
 Maintenance
 Produksi
 HSE
 HRD

Tools MWT terdiri dari :

 Berita Acara pelaksanaan MWT
 Form temuan, inspeksi ataupun observasi
 Dokumentasi ( absensi kehadiran dan foto temuan)

1.1.4 Intervensi terhadap kondisi dan perilaku Sub Standard

Dibuktikan dengan form intervensi / PEKA ( Pengamatan keselamatan kerja)

1.1.5 Penerapan Corporate Life Saving Rules (CSLR) Pertamina

 Bekerja dengan surat izin yang sesuai ( Permit to work)
 Verifikasi isolasi sebelum pekerjaan dimulai & digunakan peralatan kesalamatan yang
sesuai equipment ( Isolasi energi)
 Mendapatkan otorisasi sebelum menonaktifkan atau override safety critical equipment
 Memperoleh izin sebelum masuk Confined Space ( Confined Spaced)
 Dilarang berjalan di bawah crane/beban yang tergantung ( Safe Zone Position)
 Dll

1.2 PENGHARGAAN DAN SANKSI TERKAIT ASPEK HSSE

1.2.1 Pemberlakukan sistem Reward terhadap kinerja HSSE yang baik/ upaya pro aktif
Penghargaan (reward) adalah sebuah bentuk apresiasi kepada suatu prestasi tertentu yang
diberikan dari suatu lembaga yang biasanya diberikan dalam bentuk material atau ucapan.
Beberapa reward yang diberikan dapat berupa : Pelaksanaan program HSSE terbanyak,
Intervensi terhadap kondisi tidak aman, Sigap melakukan pemadaman apabila terjadi flash.
Contoh Foto:

Hal 8 dari 39
1.2.2 Sanksi bagi pekerja yang melakukan pelanggaran aspek HSSE
Hukuman (punishment) adalah salah satu cara memberikan teguran/sanksi bagi pekerja yang
melakukan pelanggaran aspek HSSE/ Prosedur kerja. Pemimpin perusahaan memberikan
Sanksi yang dapat dilakukan:
 Teguran peringatan lisan kepada pekerja yang melakukan kesalahan.
 Teguran keras diberikan jika pegawainya tetap melakukan kesalahan yang sama
 Memberikan peringatan tertulis
 Penurunan pangkat Penundaan peningkatan gaji/promosi jabatan
 Serta pemberhentian kerja ( PHK)

PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN

1
2
2.1 HSSE POLICY DAN OBJECTIVE
2.1.1 Komitmen HSSE
3 Pencegahan kecelakaan, luka dan sakit akibat kerja
Upaya Pencegahan Kecelakaan Kerja melalui Pengendalian Bahaya Di Tempat Kerja :

Hal 9 dari 39
  Pemantauan dan Pengendalian Kondisi Tidak Aman di tempat kerja.
 Pemantauan dan Pengendalian Tindakan Tidak Aman di tempat kerja.
Upaya Pencegahan Kecelakaan Kerja melalui Pembinaan dan Pengawasan :
 Pelatihan dan Pendidikan K3 terhadap tenaga kerja.
 Konseling dan Konsultasi mengenai penerapan K3 bersama tenaga kerja.
 Pengembangan Sumber Daya ataupun Teknologi yang berkaitan dengan peningkatan
penerapan K3 di tempat kerja.
Upaya Pencegahan Kecelakaan Kerja melalui Sistem Manajemen :
 Prosedur dan Aturan K3 di tempat kerja.
 Penyediaan Sarana dan Prasarana K3 dan pendukungnya di tempat kerja.
 Penghargaan dan Sanksi terhadap penerapan K3 di tempat kerja kepada tenaga kerja
(Lampirkan kebijakan HSSE Perusahaan yang masih berlaku)

4 Mematuhi segala peraturan HSSE yang berlaku

 Seluruh Pekerja dilarang merokok di seluruh area Kilang kecuali di tempat yang sudah
ditentukan.
 Seluruh Pekerja dilarang membawa korek api, handphone / mobilephone ke dalam
area Kilang.

Hal 10 dari 39
  Seluruh Pekerja dilarang membawa / menggunakan kamera atau mengambil
dokumentasi gambar serta video tanpa ijin (Surat Izin Kerja Aman (SIKA) Pengambilan
Gambar) yang sah.
 Setiap Pekerja yang melakukan pekerjaan harus mengerti dan memahami isi dari Job
Safety Analysis (JSA) melalui Safety Talk.
5 Melakukan perbaikan berkesinambungan terhadap kinerja HSSE
6 Melarang penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, penggunaan senjata api,
berjudi dan berkelahi.
Perusahaan secara tegas melarang penggunaan semua jenis alkohol maupun obat-obatan
yang terlarang pada saat berada di area tanggung jawab perusahaan. Kebijakan ini juga
tidak akan mentolerir sekecil apapun penggunaan alkohol maupun obat-obat terlarang
demi menjaga keselamatan dan kesehatan karyawan dan pihak lain yang terlibat, baik di
area kantor, workshop, maupun dilapangan. Kebijakan ini bertujuan untuk :
 Mencegah kecelakaan akibat pekerja yang mabuk pada saat bekerja di kantor,
workshop maupun dilapangan.
 Mencegah terjadinya gangguan kesehatan yang ditimbulkan akibat mengkonsumsi
alkohol dan obat-obatan terlarang.
 Mengamankan semua jenis obat - obatan yang digunakan oleh karyawan sehingga
obat - obatan yang memiliki resep dari pihak rumah sakit, klinik atau dokter yang
berwenanglah yang dapat dikonsumsi oleh karyawan perusahaan.
Perusahaan menyadari bahwa pihak manajemen memiliki kewenangan secara penuh
untuk mengambil tindakan pencegahan penggunaan Alkohol dan Obat-obatan terlarang
kepada karyawan yang berada di area tanggung jawab perusahaan bahkan dengan
sampai pemberian sanksi ataupun memberhentikan karyawan yang terkait dalam setiap
kejadian yang berhubungan dengan penggunaan alkohol maupun obat-obatan terlarang
di area tanggung jawab perusahaan. Sebaliknya karyawan juga menjamin akan
menghindari segala bentuk penggunaan alkohol serta obat-obatan terlarang serta akan
menerima apapun keputusan yang diambil jika melakukan pelanggaran.
(Lampirkan kebijakan Perusahaan yang masih berlaku)
6.1.1 Target Kebijakan HSSE (Menetapkan Target Pencapaian HSSE Dalam Kebijakan
HSSE)
Menetapkan target pencapaian HSSE dalam kebijakan HSSE:
 Melindungi dan menjamin keselamatan setiap tenaga kerja dan orang lain di tempat kerja.
 Menjamin setiap sumber produksi dapat digunakan secara aman dan efisien.
 Meningkatkan kesejahteraan dan produktivitas Nasional.

6.2 HSSE PERFORMANCE INDICATOR / KPI (KEY PERFORMANCE INDICATOR)

6.2.1 Lagging Indicator
6.2.2 Leading Indicator
6.2.3 KPI HSSE yang disusun sesuai format Pertamina

Hal 11 dari 39
Hal 12 dari 39
PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DANDOKUMEN
7
7.1 STRUKTUR ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
7.1.1 Memiliki struktur organisasi Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak yang mencakup
namun tidak terbatas pada:
a. Bagan Organisasi
2 Jabatan dari masing-masing bagian terkait
3 Pekerja yang akan terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak
4 Tugas dan tanggung jawabnya personil tersebut (Job Description)

Hal 13 dari 39
Tugas dan Tanggung jawab Manajemen terhadap HSE adalah sebagai berikut :
1. DIREKTUR UMUM
a. TUGAS UMUM TERHADAP ASPEK K3LL :
 Mengerti dan mengetahui tentang K3LL dan mempraktekannya sebagai suatu
proses implementasi.
 Memasukkan masalah K3LL ke dalam perencanaan semua fase pekerjaan di
semua lini.
 Berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan inspeksi kedalam perencanaan semua
fase pekerjaan.
 Mewajibkan setiap pekerja untuk menjaga komitmen terhadap aspek K3LL
yang berlaku dan dijalankan di perusahaan agar tercipta kesadaran dan pola
kerja yang aman dan sehat di dalam atau di luar lingkungan kerja.
 Menjamin hak setiap pekerja atas jaminan terhadap keselamatan, kesehatan
kerja serta semua resiko-resiko yang dapat timbul akibat pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
 Membuat program untuk mencapai sasaran dan mempersiapkan anggaran
bagi terlaksananya proyek pengawasan.
 Menjaga dan mengawasi agar system yang sudah ada dapat berjalan dengan
baik.
2. DIREKTUR
a. TUGAS UMUM TERHADAP ASPEK K3LL :
 Mengerti dan mengetahui tentang K3LL dan mempraktekannya sebagai suatu
proses implementasi.
 Memasukkan masalah K3LL ke dalam perencanaan semua fase pekerjaan di
semua lini.
 Berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan inspeksi kedalam perencanaan semua
fase pekerjaan.
 Mewajibkan setiap pekerja untuk menjaga komitmen terhadap aspek K3LL
yang berlaku dan dijalankan di perusahaan agar tercipta kesadaran dan pola
kerja yang aman dan sehat di dalam atau di luar lingkungan kerja.
 Menjamin hak setiap pekerja atas jaminan terhadap keselamatan, kesehatan
kerja serta semua resiko-resiko yang dapat timbul akibat pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
Ditunjuk oleh Direktur utama untuk bertanggung jawab dalam mempersiapkan
serta menerapkan kebijakan, program, dan prosedur K3LL untuk seluruh
operasional perusahaan. Dalam melaksanakan hal ini Direktur akan di dukung oleh
para staff perusahaan.
3. SAFETY OFFICER
a. TUGAS UMUM TERHADAP ASPEK K3LL :
 Mengerti dan mengetahui tentang K3LL dan mempraktekannya sebagai
suatu proses implementasi.
 Memasukkan masalah K3LL ke dalam perencanaan semua fase pekerjaan
di semua lini.

Hal 14 dari 39
  Berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan inspeksi kedalam perencanaan
semua fase pekerjaan.
 Mewajibkan setiap pekerja untuk menjaga komitmen terhadap aspek K3LL
yang berlaku dan dijalankan di perusahaan agar tercipta kesadaran dan
pola kerja yang aman dan sehat di dalam atau di luar lingkungan kerja.
 Menjamin hak setiap pekerja atas jaminan terhadap keselamatan,
kesehatan kerja serta semua resiko-resiko yang dapat timbul akibat
pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
 Membuat program kerja K3 dan perencanaan pengimplementasiannya.
 Melakukan pemeriksaan pada peralatan kerja, tenaga kerja, kesehatan
tenaga kerja serta lingkungan kerja.
 Mampu melakukan penanggulangan kecelakaan kerja dan melakukan
penyelidikan penyebabnya.
 Melakukan peninjauan resiko assessment, HIRAC, SOP/SWP dan JSA.

4. ADMINISTRASI
a. TUGAS UMUM TERHADAP ASPEK K3LL :
 Mengerti dan mengetahui tentang K3LL dan mempraktekannya sebagai
suatu proses implementasi.
 Memasukkan masalah K3LL ke dalam perencanaan semua fase pekerjaan
di semua lini.
 Berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan inspeksi kedalam perencanaan
semua fase pekerjaan.
 Mewajibkan setiap pekerja untuk menjaga komitmen terhadap aspek K3LL
yang berlaku dan dijalankan di perusahaan agar tercipta kesadaran dan
pola kerja yang aman dan sehat di dalam atau di luar lingkungan kerja.
 Menjamin hak setiap pekerja atas jaminan terhadap keselamatan,
kesehatan kerja serta semua resiko-resiko yang dapat timbul akibat
pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
 Membuat undangan rapat dan notulen.
 Mencatat data-data yang berhubungan dengan K3
 Memberikan bantuan/saran-saran yang diperlukan oleh seksi-seksi demi
suksesnya programprogram K3
5. SAFETYMAN
a. TUGAS UMUM TERHADAP ASPEK K3LL :
 Mengerti dan mengetahui tentang K3LL dan mempraktekannya sebagai
suatu proses implementasi.
 Memasukkan masalah K3LL ke dalam perencanaan semua fase pekerjaan
di semua lini.
 Berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan inspeksi kedalam perencanaan
semua fase pekerjaan.

Hal 15 dari 39
  Mewajibkan setiap pekerja untuk menjaga komitmen terhadap aspek K3LL
yang berlaku dan dijalankan di perusahaan agar tercipta kesadaran dan
pola kerja yang aman dan sehat di dalam atau di luar lingkungan kerja.
 Menjamin hak setiap pekerja atas jaminan terhadap keselamatan,
kesehatan kerja serta semua resiko-resiko yang dapat timbul akibat
pekerjaan.
b. TUGAS JABATAN
 Tahu dan mengerti semua syarat-syarat keselamatan yang diperlukan dan
yang dapat dipakai untuk perusahaan.
 Memastikan pelaksanaan prosedur dan dtandar K3LL di lapangan
 Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan K3LL kepada Pengawas HSE

4.1.1 Terdapat posisi personil HSSE dalam struktur organisasi tersebut yang
dilengkapi dengan:
a. Pengalaman dan pelatihan di bidang HSSE
Pengalaman di Bidang HSSE
Periode
No Posisi Nama Kontraktor Nama Pekerjaan Lokasi
Kerja

Pelatihan yang pernah di ikuti dalam bidang HSSE

Waktu / Jenis Training
No Judul Training Penyelenggara Training
Periode (Sertifikasi / Non)

2 Memiliki Sertifikat Ahli K3 dari Migas/ BNSP/ Disnaker

Hal 16 dari 39
2.1 PEMERIKSAAN KESEHATAN
2.1.1 Melakukan pemeriksaan kesehatan kepada seluruh pekerja terkait yang
dibuktikan dengan:
a. Menyusun program Fit To Work yang mencakup pelaksanaan MCU & DCU
 Pada pekerjaan ini akan dimulai dengan pemeriksaan kesehatan bagi pekerja.
 Setiap satu tahun sekali, pekerja diwajibkan melakukan pemeriksaan kesehatan
menyeluruh dan test obat terlarang.

2 Menyampaikan hasil Medical Check Up (MCU) yang masih berlaku dan sesuai jenis
pemeriksaannya/ sesuai persyaratan yang berlaku
 Seluruh Pekerja Kontraktor melakukan Medical Check Up (MCU) sesuai jenis paparan
hazard-nya.

Hal 17 dari 39
  Pelaksanaan Medical Check Up (MCU) dapat dilaksanakan di Rumah Sakit Pertamina
atau Rumah Sakit selain
 Rumah Sakit Pertamina, namun lulus atau tidak lulus-nya tetap ditentukan oleh dokter
yang ditunjuk oleh Pertamina.
 Seluruh Pekerja Kontraktor yang bekerja di dalam area Ring I RU III setiap harinya
HARUS mengikuti pemeriksaan kesehatan harian sesuai jenis paparan hazard-nya
 Hasil Medical Check Up (MCU) yang dikeluarkan oleh Medical dipergunakan sebagai
referensi untuk penerbitan Surat Ijin Kerja (Badge)

2.1 ASURANSI KETENAGAKERJAAN

2.1.1 Memiliki program asuransi ketenagakerjaan (BPJS Ketenagakerjaan) terhadap
pekerja yang akan dilibatkan dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak dengan mengacu
UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
 Jaminan Hari Tua (JHT)
 Jaminan Kematian (JKM)
 Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
 Jaminan Pensiun (JP)
 Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)

2.2 PELATIHAN DAN KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT DALAM

PEKERJAAN
2.2.1 Menyusun program pelatihan HSSE selama pelaksanaan pekerjaan kontrak
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang selanjutnya disebut Sistem
Manajemen K3 adalah bagian dari sistem manajemen secara keseluruhan yang meliputi
struktur organisasi, perencanaan, tanggung jawab, pelaksanaan, prosedur, proses dan
sumberdaya yang dibutuhkan bagi pengembangan, penerapan, pencapaian, pengkajian dan
pemeliharaan kebijakan keselamatandan kesehatan kerja dalam rangka pengendalian risiko
yang berkaitan dengan kegiatan kerja guna terciptanya tempat kerja yang aman, efisien dan
produktif.
Tujuan dan sasaran Sistem Manajemen K3 adalah :
 Menciptakan suatu sistem keselamatan dan kesehatan kerja di tempat kerja dengan
melibatkan unsur manajemen,tenaga kerja, kondisi dan lingkungan kerja yang terintegrasi
dalam rangka mencegah dan mengurangi kecelakaan dan penyakit akibat kerja serta
terciptanya tempat kerja yang aman, efisien dan produktif.

Hal 18 dari 39
  Meningkatkan kondisi kesehatan kerja dan mencegah terjadinya potensi kecelakaan kerja
karena kondisi K3 tidak saja menimbulkan kerugian secara ekonomis tetapi juga kerugian
non ekonomis seperti menjadi buruknya citra perusahaan.
 Melakukan usaha-usaha sistematis untuk meningkatkan keselamatan kerja.
 Menyelidiki dan melaporkan bila terjadi kecelakaan kerja.
 Memperbaiki kondisi yang tidak aman dan tidak sehat.
 Menyediakan peralatan perlindungan kerja bila diperlukan sesuai ketentuan, misalnya
helm, jacket, sarung tangan, dsb.
 Memberitahu karyawan apabila ada bahan kimia berbahaya dan sejenisnya (Untuk
pengerjaan proyek-proyek pabrik kimia yang sedang direnovasi,dll.)
 Memahami perilaku K3 sikap yang senantiasa mengutamakan keselamatan.

2.2.2 Pekerja telah memiliki sertifikat keahlian untuk melaksanakan pekerjaan yang
secara regulasi harus bersertifikasi.
 Menyediakan Safetyman / Safety Representative minimal 1 (satu) orang untuk 25 (dua
puluh lima) orang pekerja yang memenuhi kualifikasi di bidang Safety. Daftar nama
Safetyman / Safety Representative beserta sertifikat yang masih berlaku diserahkan ke
Bagian Safety - HSE untuk dievaluasi dan disetujui.
 Safetyman / Safety Representative bertanggung jawab dalam mengelola aspek
keselamatan dan aktif mengupayakan tidak terjadi kecelakaan, kebakaran & pencemaran
lingkungan serta membuat laporan HSE Plan.
 Safetyman / Safety Representative tidak boleh merangkap menjadi mandor / Foreman /
Pemuka / jabatan lainnya.
 Safetyman / Safety Representative harus dilengkapi dengan identitas khusus seperti rompi
Safetyman, dan list merah pada helm safety.

2.2.3 Menyusun program Induksi bagi pekerja yang akan bergabung dalam pekerjaan
kontrak
 Safety Talk, merupakan induksi khusus mengenai aspek HSSE di lokasi spesifik pekerjaan
yang akan dilakukan dan pemaparan JHSEA pekerjaan secara keseluruhan. Safety Talk
disampaikan oleh Direksi Pekerjaan dan HSE di hari pertama sebelum bekerja.
 Tool Box Meeting, merupakan pertemuan rutin oleh kontraktor yang dilakukan setiap hari
sebelum memulai bekerja, membahas mengenai JHSEA pekerjaan yang akan dilakukan
pada hari tersebut.

2.2.4 Materi dalam program induksi HSSE tersebut harus mencakup

a. Orientasi lokasi kerja & peraturan HSSE yang berlaku di lokasi tersebut
b. Bahaya dan mitigasi terhadap pekerjaan yang akan dilakukan
c. Prosedur keadaan darurat yang berlaku beserta emergency contact yang harus
dihubungi bila terjadi kondisi darurat
d. Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA) dan intervensi terjadap kondisi unsafe
e. Cara pelaporan terhadap insiden yang terjadi di lokasi.
f. 12 Elemen Corporate Live Saving Rules (CLSR) Pertamina

Hal 19 dari 39
6.1 HSSE COMMUNICATION
6.1.1 Sistem komunikasi HSSE akan disampaikan mencakup namun tidak terbatas
pada
a. HSSE meeting
Pertemuan rutin menjadi bidang pelaksanaan komunikasi dan konsultasi internal yang
dilaksanakan perusahaan berupa :
 Daily Meeting Tea Morning / Coffe Morning Meeting
 Weekly Meeting (Program HSSE Comm & Operation RU V)
 Monthly Meeting
Jadwal pertemuan untuk kegiatan komunikasi dan konsultasi dapat diatur waktunya dan
di dokumentasikan serta di monitoring pelaksanaan kegiatannya.

2 HSSE Talk
Program induksi bagi pekerja yang akan bergabung dalam pekerjaan kontrak, Sebelum
memulai bekerja, kontraktor wajib mengikuti / melakukan :
 Safety Talk, merupakan induksi khusus mengenai aspek HSSE di lokasi spesifik
pekerjaan yang akan dilakukan dan pemaparan JHSEA pekerjaan secara keseluruhan.
Safety Talk disampaikan oleh Direksi Pekerjaan dan HSE di hari pertama sebelum
bekerja.
 Tool Box Meeting, merupakan pertemuan rutin oleh kontraktor yang dilakukan setiap
hari sebelum memulai bekerja, membahas mengenai JHSEA pekerjaan yang akan
dilakukan pada hari tersebut.

3 HSSE induction/training
 Persyaratan Peraturan Perundang-undangan Republik Indonesia PP 50 Tahun 2012
tentang Penerapan SMK3L; Persyaratan Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik
Indonesia No. 04/MEN/1987 tentang P2K3 serta Tata Cara Penunjukan Ahli
Keselamatan Kerja
Sasaran : Membangun Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan
(SMK3L) secara berkelanjutan
 Pelaksanaan Safety Induction yang disampaikan oleh HSSE RU V sebelum masuk area
dalam kilang.

4 HSSE sign

Hal 20 dari 39
5 Pelaksanaan rapat-rapat HSSE

6 Pelaporan penerapan HSSE ke Pertamina

7 Safety Stand Down/ Safety Alert

Hal 21 dari 39
 8 HSSE board/ Leaflet/ Booklet

PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO

9
9.1 WORK SITE HAZARD ANALYSIS
9.1.1 Menyusun dokumen Risk Register / HIRADC

Hal 22 dari 39
9.1.2 Menyusun Job Health Safety Environment Analysis (JHSEA) yang mencakup Pre
mobilisasi, Mobilisasi, Pelaksanaan pekerjaan hingga demobilisasi

Hal 23 dari 39
9.1.3 Rencana mitigasi yang tercantum dalam dokumen JHSEA mencakup aspek
berikut namun tidak terbatas pada:
a. Penggunaan peralatan/bahan yang mampu memitigasi bahaya terkait
b. Prosedur operasi & standard keselamatan yang akan diberlakukan
c. Kompetensi minimal yang harus dipenuhi oleh pekerja Terkait
d. Pemenuhan persyaratan perizinan/regulasi yang berlaku baik di internal maupun
eksternal Pertamina.
e. Pemantauan terhadap pemenuhan parameter nilai ambang batas aman terhadap
aktivitas pekerjaan.
f. Penyediaan dan kepatuhan terhadap penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) yang
disyaratkan
g. Penyediaan peralatan Fire Protection yang dibutuhkan untuk mencegah dan
menanggulangi kebakaran.
h. Pengelolaan sampah dan/ atau limbah yang dihasilkan
i. Pengelolaan hygiene industry
j. Pengelolaan good house keeping
k. Implementasi Corporate Life Saving Rules (CLSR) Pertamina

PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

12
12.1 PROSEDUR KERJA DAN STANDAR KESELAMATAN
12.1.1 Menyusun prosedur kerja yang mengatur petunjuk cara kerja aman yang
mencakup namun tidak terbatas pada:
a. Metode kerja dan handling peralatan secara aman
2 Cara kerja aman (Safe Work Practice ) terhadap aktivitas pekerjaan yang memiliki
potensi bahaya kritis sesuai CLSR Pertamina.
3 Pemeriksaan/ inspeksi dan/ atau sertifikasi peralatan
4 Persyaratan kualifikasi Operator yang mengoperasikan peralatan
5 Standard keselamatan yang berlaku
6 Intervensi terhadap perilaku dan kondisi Sub Standard yang terjadi

6.1.1 Menyusun program untuk mensosialisasikan prosedur kerja dan standard

keselamatan yang berlaku
(Dibuktikan dengan dokumentasi, absen dan evidence lainnya)

6.2 EMERGENCY RESPONSE

6.2.1 Menyusun rencana tanggap darurat terhadap pekerjaan kontrak yang mencakup
namun tidak terbatas pada:
a. Identifikasi keadaan darurat yang dapat terjadi selama pelaksanaan pekerjaan kontrak
(Lampirkan Identifikasi keadaan darurat)

Hal 24 dari 39
2 Tersedianya prosedur penanggulangan terhadap keadaan darurat milik Penyedia yang
berlaku

3 Tersedianya struktur organisasi tanggap darurat beserta tugas dan tanggung jawabnya
serta terhubung dengan Organisasi keadaan darurat di lokasi Pertamina terkait
(Lampirkan Struktur Organisasi Keadaan Darurat)

4 Emergency contact number yang berlaku di lokasi pekerjaan kontrak

No. Nama dan Nomor Telpon Jabatan

1. Nama :
Direktur/Branch Manager*
No.Office :
Direct :
(*Coret yang tidak perlu)
Mobile :

2. NAMA
Operational Manager
Office :
Mobile :
3. NAMA
Project Coordinator
Office :
Mobile :

Hal 25 dari 39
 5 Alur komunikasi keadaan darurat

5.1.1 Memiliki program sosialisasi rencana keadaan darurat tersebut.

(Dibuktikan dengan timeline Sosialisasi rencana Keadaan Darurat, Dokumentasi, Absen dan
Evidance Lainnya)

5.1.2 Menyusun jadwal pelaksanaan simulasi keadaan darurat yang berlaku di lokasi
pekerjaan.
(Lampirkan Jadwal pelaksanaan Keadaan Darurat dan Evidance Lainnya)

5.1.3 Menyediakan petugas First Aider (P3K) dan peralatan P3K di lokasi kerja sesuai
dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja & Transmigrasi Nomor: PER.15/MEN/VIII/2008.

5.1.4 Menyediakan Peralatan Evakuasi Medis dan Ambulance yang dipersyaratkan

(Dibuktikan dengan adanya Peralatan Evakuasi Media dan Sarana Penunjang lainnya)

5.2 PENGELOLAAN PENYEBARAN PANDEMIC (BILA TERJADI PANDEMIC)

5.2.1 Memiliki prosedur pencegahan penyebaran Pandemic yang mencakup namun
tidak terbatas pada:
a. Pencegahan penularan pandemic

Hal 26 dari 39
2 Penanganan pekerja saat mengalami penularan pandemic

Hal 27 dari 39
Hal 28 dari 39
3 Pengaturan reward dan konsekuensi kepatuhan pekerja terhadap prosedur

Hal 29 dari 39
PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL
4
4.1 PENGELOLAAN PERUBAHAN (MANAGEMENT OF CHANGE)
4.1.1 Prosedur pengelolaan perubahan (MOC) telah tersedia yang mencakup :
5 Risk Assessment berdasarkan cakupan perubahan yang terkait
6 Proses persetujuan (validasi)
7 Pengkomunikasi perubahan yang dilakukan
8 Monitoring dan review perubahan

8.1 KELAYAKAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN

8.1.1 Daftar seluruh peralatan yang akan digunakan beserta status kelayakaan
fungsinya

Hal 30 dari 39
8.1.2 Bukti kelayakan fungsi pelatan tersebut berupa dokumen sertifikasi peralatan
sesuai regulasi dan/ atau hasil inspeksi terhadap peralatan tersebut

8.1.3 Daftar seluruh material/ bahan berbahaya yang akan digunakan dan Safety Data
Sheet (SDS) nya

Hal 31 dari 39
8.2 SISTEM IZIN KERJA AMAN (SIKA)/ PERMIT TO WORK
8.2.1 Prosedur Sistem Izin Kerja Aman (SIKA) / Permit To Work yang akan diterapkan
pada pekerjaan kontrak terkait beserta contoh bukti implementasinya (dapat ditunjukan
dari implementasi di pekerjaan kontrak lainnya)
8.2.2 Daftar jabatan yang memiliki otorisasi untuk penerbitan SIKA

8.2.3 Tersedia daftar SIKA yang ditetapkan

8.3 PENGELOLAAN SUB KONTRAKTOR (JIKA MENGGUNAKAN )

8.3.1 Tersedia Prosedur seleksi bagi Sub Kontraktor yang akan digunakan selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak tersebut
8.3.2 Aspek HSSE menjadi bagian yang menentukan dalam pemilihan Sub Kontraktor
yang akan digunakan

8.4 KESELAMATAN BERKENDARA

8.4.1 Menyampaikan program keselamatan berkendara sebagai berikut namun tidak
terbatas pada :
a. Pengemudi dan kendaraan telah memenuhi persyaratan legalitas berkendara (terdapat
SIM & STNK yang berlaku)
2 Memiliki program pelatihan keselamatan berkendara (Defensive Driving Training ) bagi
Pengemudi dan penumpangnya

Hal 32 dari 39
3 Memiliki Checklist pemeriksaan terhadap kelayakan kendaraan

Hal 33 dari 39
PROSES 7. JAMINAN : PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT
4
4.1 AUDIT DAN ATAU INSPEKSI, REVIEW DAN EVALUASI PEMENUHAN
4.1.1 Audit
a. Program Audit Internal HSSE untuk pekerjaan yang akan dikontrakan oleh Auditor yang
kompeten
2 Frekuensi Audit Internal HSSE yang diprogramkan telah sesuai dengan tabel frekuensi
yang ditetapkan Pertamina.
3 Program audit HSSE untuk Sub Kontraktor yang akan digunakan (bila diijinkan
menggunakan Sub Kontraktor)

3.1.1 Inspeksi Memiliki Program Inspeksi HSSE yang mencakup namun tidak terbatas
pada:
a. Program Inspeksi Rutin
2 Program MWT (Management Walk Through)
3 Inspeksi rutin mencakup tahapan Pre Mobilisasi s.d. Demobilisasi pekerjaan

Hal 34 dari 39
3.1 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN

Hal 35 dari 39
3.1.1 Melampirkan Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan yang berlaku

3.1.2 Terdapat alur pelaporan dan koordinasi terkait penanganan insiden kepada
Pertamina

PROSES 8. TINJAUAN
4
4.1 Menyampaikan program tinjauan/ review terhadap implementasi HSSE Plan.
4.2 Frekuensi Pelaksanaan tinjauan sesuai dengan tabel periode yang ditetapkan
Pertamina.
TOTAL NILAI HSSE PLAN

Hal 36 dari 39
 Key Performance Indicator (KPI)
No Item Rencana Aktual Evidence Keterangan
01 Jumlah pekerja Absensi
02 Jumlah Jam Kerja Data jam kerja

LAGGING INDICATOR
No Item Target Actual Evidence Keterangan
03 Fatal 0 Angka total
kasus
04 Jumlah Berdampak besar

05 Jumlah Berdampak sedang

06 Jumlah Berdampak kecil

07 First aid case 5% total pekerja x Laporan

hari kerja
LEADING INDICATOR
08 Safety Talk/Toolbox Setiap pagi Daftar hadir &
Meeting laporan
09 HSSE Meeting Tiap Minggu Laporan &
notulen rapat
10 Pelaporan HSSE Tiap Minggu Laporan

11 SWAT oleh Management Min. 1x/minggu Laporan SWAT

Kontraktor
12 Tindak lanjut Temuan Min. 95% closed Laporan hasil
HSSE tindak lanjut
13 Pelanggaran PPE Max. 5% total Laporan
pekerja x hari
kerja
14 Pelanggaran Hygiene Max. 5% total
Industry pekerja x hari
kerja
15 Pelanggaran Pengelolaan Max. 5% total
Sampah pekerja x hari
kerja
16 Jumlah safety violation Max. 5% total
pekerja x hari
kerja
17 % Safe PPE Min 95% Laporan
Observasi
18 % Safe PTW Min 95% Laporan
Observasi

Hal 37 dari 39
19 Pelaporan dan 5% total pekerja x Laporan Near
Penyelidikan Near Miss hari kerja Miss
20 Pelaporan dan Penyelidikan Kecelakaan Laporan hasil
penyelidikan
diberikan maksimal
3 hari setelah
kejadian
21 Laporan HSSE Kontraktor (minimal mencakup HSSE Plan) Pengumpulan
Laporan setiap
bulan selama
Pekerjaan
berlangsung

Demikian HSSE Plan ini disusun dan direncanakan untuk kami patuhi, dan apabila
terjadi pelanggaran maka kami bersedia ditindak sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Balikpapan, ……………………..
Disiapkan Oleh, Penanggung Jawab Proyek
HSSE Officer PT…………………….. Pimpanan / Direktur PT………………

(………………………………….…..) (……………………………..……....)

Hal 38 dari 39
 PERUBAHAN HSSE PLAN
No Item Perubahan

Demikianlah HSSE Plan ini telah dibuat dan disepakati bersama untuk selanjutnya dipergunakan sebagai acuan dalam penilaian
kinerja Kontraktor. Bilamana dalam pelaksanaan HSSE Plan ini terdapat pelanggaran maka akan diberlakukan sanksi sesuai
dengan peraturan PT. Pertamina (Persero) yang berlaku.
Balikpapan, ……………………
Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area
PT. _________________

(Nama : ) (Nama : ) (Nama : ) (Nama : )