INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Jenis kelam :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa

Terhadap diri saya sendiri/anak/isteri/suami/ayah/ibu saya dengan

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya dan
upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Dokter Yang Membuat Pernyataan

Saksi I Saksi II