Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juliantari
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Tabanan
No KTP / SIM / Passport :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk
melakukan tindakan medis berupa pemasangan NGT terhadap diri saya / istri / suami / anak /
ayah / ibu / saudara saya dan lain-lain. Dengan :
Nama :
Umur :21 thn
Jenis Kelamin :perempuan
Alamat : Lovina
No KTP / SIM / Passport : 153212353
No kamar / kelas : BROS / 301
No rekam medis : 009876
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah mengerti sepenuhnya.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa unsur paksaan

Saksi-saksi
Perawat/ Bidan Dokter Pasien

Risty Dr. Tini Rina

I the undersigned is :
Name : Juliantari
Age : 21
Gender : Female
Address : Tabanan
No ID card / SIM / Passport : 153212354
With this state actually has given approval to perform medical procedures such as put in the
NGT on me / wife / husband / son / father / mother / sisters and others. by:

Name : Rina
Age : 21
Gender : Female
Address : Lovina
No ID card / SIM / Passport : 153212353
No room / class : BROS / 301
No medical record : 009876
Its purpose, nature and the need for medical treatment of the above as well as risks
that may result has been adequately explained by the doctor and I have been fully understood.
So I created this informed consent with full consciousness and without any element of
coercion

Witnesses
Nurse / Midwife Doctor Patient

Risty Dr. Tini Rina