SURAT PENYATAAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nik :

Nama :

Alamat :

Menyatakan bahwa kendaraan dengan :

No.Polisi :

No.STNK :

Marupakan kendaraan saya dimana status kepemilikan seutuhnya dimiliki oleh saya . apabila

kemudian hari terdapat ketidakcocokan data kendaraan yang telah dilaporkan , maka saya

siap bertanggung jawab secara hukum dan data kendaraan tersebut dapat dilepaskan dari akun

yang saya daftarkan di subsidi tepat.

Demikian surat penyataan ini dibuat secara sadar dan paksaan dari pihak manapun.

Maret 2023