SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Merupakan pemilik yang sah atas kendaraan dengan spesifikasi :

a. Jenis Kendaraan:
b. Tipe:
c. [________________________]
d. [________________________]
e. [________________________]
f. Atas nama [________________________]
Untuk selanjutnya disebut “Kendaraan”
2. Menyatakan telah setuju Kendaraan dibeli oleh PT Kawan Mobil Nusantara (KMN) dengan harga
Rp. [_____________________________]
3. Menyatakan pembayaran pembelian oleh KMN dilakukan secara transfer Bank ke rekening Bank :
1. Nomer Rekening : [____________________], Atas Nama: [___________________]
2. Nomer Rekening : [____________________], Atas Nama: [___________________]
Note: KMN hanya akan melakukan transfer sesuai keterangan yang diberikan diatas. Dalam hal
keterangan rekening diatas bukan atau tidak atas nama saya maka saya menjamin nama yang tercantum
dalam keterangan tersebut merupakan orang yang mewakili saya dan menanggung resiko apabila
terdapat kesalahan. termasuk sampai dengan mengganti kerugian KMN apabila kesalahan menimbulkan
kerugian bagi KMN.
4. Menyatakan bahwa terhitung sejak KMN telah melakukan pembayaran atas harga yang telah disepakati
sebagaimana dinyatakan dalam poin 2, maka hak milik atas Kendaraan berpindah kepada KMN dan saya
berkewajiban untuk menyerahkan seluruh dokumen kepemilikan Kendaraan.
5. Menyatakan akan bertanggung jawab dan menerima seluruh resiko termasuk dilaporkan kepada
kepolisian maupun gugatan secara perdata dalam hal terjadi kesalahan informasi, pelanggaran hukum
termasuk tetapi tidak terbatas pada Kendaraan dimiliki secara melawan hukum, hasil pencurian dan/atau
hal melanggar hukum lainnya yang mengakibatkan kerugian KMN.
6. Menyatakan terhitung sejak pembayaran telah dilakukan KMN ke rekening sebagaimana disebut pada poin
3, membebaskan KMN dari segala tuntutan hukum dalam hal di kemudian hari terdapat sanggahan,
tanggapan, termasuk segala tuntutan hukum terkait proses pembelian oleh KMN, kepemilikan Kendaraan
atau hal terkait lainnya

Demikian Pernyataan ini Saya buat, dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, ……………………..2021
Materai

--------------------------------