Form Usulan Alkes Dan Tenaga Puskesmas
Form Usulan Alkes Dan Tenaga Puskesmas
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap :
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas :
*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN*)
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013
kocher
Automated hemoglobin
12 20205010
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup
KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan P2KB Kepala Puskesmas ….
Kabupaten Lumajang