NOTA DINAS

NOMOR : KR.01.01 /XVII.1.10/25/2023

Yth. : Direktur Utama

Dari : Kepala Instalasi Hemodialisis
Hal : Pembuatan Ducting AC Sentral dan Perbaikan Plafon
Tanggal : 14 Februari 2023

Sehubungan dengan ini kami Instalasi Hemodialisis mengajukan pembuatan ducting AC

sentral dan perbaikan plafon dikarenakan bocor dan berjamur. Hal ini dapat menimbulkan Kondisi
Potensial Cidera (KPC) yang dapat mengakibatkan Insiden Keselamatan Pasien dan Keluarga
(KTD). Maka kami mengajukan permintaan tersebut, sbb :

No Perihal Ruangan Keterangan

1. Ducting Ruang Tindakan HD lt.1 - Pembuatan Baru

2. Plafon Ruang Tindakan HD lt.1 - Plafon Bocor dan Berjamur

3. Plafon Ruang USG lt.1 - Plafon Bocor dan Berjamur

4. Plafon Koridor lt.1 - Plafon Bocor dan Berjamur

5. Plafon Ruang RO lt.1 - Plafon Bocor dan Berjamur

6. Plafon Ruang Airbone - Plafon Bocor dan Berjamur

7. Plafon Ruang Pertemuan lt.2 - Plafon Bocor dan Berjamur

8. Plafon Klinik CAPD lt.2 - Plafon Bocor dan Berjamur

Demikian permintaan ini diajukan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

dr. H. Marta Hendry, SpU, Subsp.Ped, MARS dr.Novadian,Sp.PD.K-GH,FINASIM