Lampiran I

FORMULIR BIODATA CALON PRAMUKA GARUDA

TINGKAT KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023
GOLONGAN SIAGA

Kwartir Ranting Pangkalan :

Nama Lengkap Jenis Kelamin :
NIK (wajib diisi)
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Agama Gol. Darah : NTA :
Alamat Rumah Kecamatan
Kabupaten/Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
Nama Orang Tua Pas Poto
3X4
Pekerjaan
Alamat Rumah Kecamatan
Kabupaten/Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Sekolah Nama Sekolah Kota Lulus Keterangan

SD
-
KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Nomor GUDEP : Pangkalan :
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Bantu 1. 11.
Tata 2. 12.
Garuda 3. 13.
Giat Siaga yang telah diikuti 4. 14.
1. 5. 15.
2. 6. 16.
3. 7. 17.
4. 8. 18.
5. 9. 19.
6. 10. 20.

..................................., ....... ………………. 2023

Pembina Gugus depan, Calon Pramuka Garuda,

……………………………………………………. ………………………………………

*Catatan : Berkas anggota siaga putra ditandatangani oleh pembina putra

Berkas anggota siaga putri ditandatangani oleh pembina putri