FORM SURVEY TKP

No Polis : 042111179508
Tertanggung : APOLOS ASMURUF
Merk / Type Kendaraan : HONDA BEAT SPORTY CBS / H1B02N41L0 A/T
No Polisi : PA 2741 HF
Tanggal Survey : 03 APRIL 2023

No Item yang harus di cek

1 Interview di sekitar TKP
a. Saksi minimum 3 orang - diluar keluarga inti Saksi 1
(Info: nama, alamat, profesi)
Saksi 2

Saksi 3

b. Apakah Bapak/ibu mendengar ada kehilangan Saksi 1

sepeda motor?
A (Coba jelaskan dari mana Bpk/Ibu tahu)
Saksi 2

Saksi 3

c. Kapan infomasi bahwa kendaraan tsb hilang? Saksi 1

(Coba jelaskan hari, tgl, bln, thn dan Saksi 2
waktunya) Saksi 3
d. Bagaimana kronologis sepeda motor tsb Saksi 1
hilang?
(Coba uraikan secara ditel kejadiannya)

Saksi 2

Saksi 3

No Item yang harus di cek

2 Interview disekitar rumah Tertanggung/Korban
e. Apakah motor yang digunakan oleh Saksi 1
Tertanggung/Korban ada milik tertanggung Saksi 2
sendiri?
(Dicari indikasi kepemilikan motor: pribadi,
dikomersilkan, atasnama atau over credit)
 2
e. Apakah motor yang digunakan oleh
Tertanggung/Korban ada milik tertanggung
sendiri? Saksi 3
(Dicari indikasi kepemilikan motor: pribadi,
dikomersilkan, atasnama atau over credit)
f. Siapakah yang sehari-hari menggunakan Saksi 1
sepeda motor tersebut dan apakah hubungan Saksi 2
Tertanggung dengan Korban?
Saksi 3
3 Situasi TKP (Tempat Kejadian Perkara)
a. Situasi lingkungan (ramai, sepi, lingkungan
perumahan, lingkungan bisnis)
(menggambarkan mudah/sulitnya akses
motor hilang)

b. Bagaimana kondisi keamanan?

(dekat/jauh dengan pos keamanan)
informasi tambahan bisa didapat dari Ketua
RT, RW atau security, dsb) (yang
memungkinkan terjadi atau tidaknya
kehilangan tsb)
Photo TKP
4 a. Photo lokasi parkir motor, bukti-bukti
pengrusakan, bukti lain yang berhubungan
dengan klaim
b. Photo Lingkungan Kejadian
5 Denah Tempat Kejadian Perkara

6 Analisa dan Kesimpulan

KORWIL,

( M. FARID WAHAB )
 FORM SURVEY TKP

RTY CBS / H1B02N41L0 A/T

Jawaban

Nama : MUEL Profesi : WIRASWASTA

Alamat : JL. BUDI UTOMO
Nama : FEBELINA
Alamat : JL. SP 4
Nama : ANDRIS L. ALILJAMAN
Alamat : SPKT POLRES MIMIKA
( V ) Mengetahui langsung
No HP : 0812 2245 5089
Profesi : IBU RUMAH TANGGA
No HP : -
Profesi : POLRI
No TLP : 0901 3260540
( ) Mendengar dari korban

( ) Mengetahui/mendengar dari warga

( ) Mengetahui langsung ( V ) Mendengar dari korban

( ) Mengetahui/mendengar dari warga

( ) Mengetahui langsung ( V ) Mendengar dari korban

( ) Mengetahui/mendengar dari warga

RABU, 07 MARET 2023 SEKITAR PUKUL 02:00 WIT
RABU, 07 MARET 2023 SEKITAR PUKUL 02:00 WIT
RABU, 07 MARET 2023 SEKITAR PUKUL 02:00 WIT
KORBAN PAKAI MOTOR DARI RUMAH HENDAK MAU KE ARAH PUSAT KOTA,
SAMPAI DI TKP KORBAN BERHENTI DAN HENDAK BELI ROKOK KE KIOS, KORBAN
PARKIR MOTOR MASIH DALAM KEADAAN MENYALA, KUNCIKONTAK MASIH DI
MOTOR. DARI ARAH KOTA 2 PELAKU TIDAK DI KENAL BERHENTI DAN LANGSUNG
MEMBAWA KABUR MOTOR KORBAN. KORBAN TERIAK MINTA PERTOLONGAN
TETAPI PELAKU SUDAH BERHASIL KABUR MEMBAWA LARI MOTOR KORBAN.

BAPAK APOLOS PAKAI MOTOR SAMPAI DI JALAN BUDI UTOMO UJUNG, BAPAK
APOLOS BERHENTI BELI ROKOK KE KIOS, DUA ORANG PELAKU PENCURI PAKAI
MOTOR BERHENTI DAN LANGSUNG MEMBAWA KABUR MOTOR BAPAK APOLOS.
BAPAK APOLOS BERUSAHA KEJAR PELAKU TAPI PELAKU BERHASIL KABUR
MEMBAWA LARI MOTOR.
KORBAN TELAH DATANG MELAPOR KE SPKT POLRES MIMIKA TANGGAL 08
MARET 2023 DENGAN LAPORAN POLISI : LP/B/130/III/2023/POLRES
MIMIKA/POLDA PAPUA. KORBAN TELAH KEHILANGAN 1 BUAH UNIT MOTOR
HONDA BEAT SPORTY CBS WARNA HITAM DAN STNK DENGAN NO. PILISI PA
2741 HF, NO. RANGKA MH1JM9112MK824798, DAN NO. MESIN JM91E1824367.
PIHAK KEPOLISIAN TELAH MELAKUKAN PENYELIDIKAN LEBIH LANJUT.
KETERANGAN LAPORAN KEHILANGAN STNK DAN KETERANGAN IDENTITAS
KENDARAAN SUDAH DI SATUKAN SESUAI LAPORAN KEPOLISIAN KE POLDA
SECARA SISTEM ONLINE. ADAPUN LAPORAN KEPOLISIAN BERSIFAT
PENYELIDIKAN LEBIH LANJUT. PIHAK KEPOLISIAN TELAH MEMBENARKAN
KEJADIAN.

Jawaban
TERTANGGUNG
TERTANGGUNG
TERTANGGUNG

TERTANGGUNG
TERTANGGUNG
TERTANGGUNG

SITUASI DI LINGKUNGAN TKP PADA SIANG CUKUP RAMAI, BANYAK KENDARAAN

YANG MELINTASI ATAU MELEWATI TKP, KARENA LOKASI TKP MERUPAKAN
JALAN UTAMA TETAPI DI LOKASI TKP SEBAGIAN TEMPAT MASIH TERTUTUP
DENGAN HUTAN. DI SEKITAR LOKASI TKP JUGA TERDAPAT BEBERAPA
PERUMAHAN WARGA DAN KIOS-KIOS. SAAT KEJADIAN SITUASI SANGAT SEPI.

DI TKP TIDAK ADA POS PENJAGAAN. TERDAPAT 1 SAKSI MATA DI TKP SAAT
KORBAN BERUSAHA MENGEJAR PELAKU DI LOKASI TKP. INFORMASI DARI
BEBERAPA WARGA SEKITAR TKP, DI LOKASI TKP SUDAH PERNAH TERJADI
PENCURIAN MAUPUN TINDAK CURAS/BEGAL. BEBERAPA WARGA MENJELASKAN
BAHWA DI LOKASI TKP PADA MALAM HARI SEPI DAN JARANG DI LEWATI
KENDARAAN.

TERLAMPIR

TERLAMPIR
TERLAMPIR
1. PA ADALAH TERTANGGUNG, CASE TLS HARI KAMIS TGL 07 MARET 2023,
SEKITAR JAM 02:00 WIT. TKP DI PINGGIR JALAN DEKAT KIOS, JL. BUDI UTOMO,
KELURAHAN PASAR SENTRAL, DISTRIK MIMIKA BARU, KABUPATEN MIMIKA,
PAPUA.
2. MOTOR HILANG SAAT PARKIR DI PINGGIR JALAN DAN MASIH DALAM
KEADAAN LAMPU MENYALA, STNK HILANG KARENA DI SIMPAN DALAM JOK SAAT
KEJADIAN, KUNCI KONTAK HILANG 1 SAAT KEJADIAN, KUNCI KONTAK
CADANGAN ADA.
3. KONDISI TKP MASIH RAMAI PADA SIANG HARI, KARENA WILAYAH TKP DI
JALAN POROS. TIDAK ADA POS PENJAGAAN DI TKP MAUPUN YANG DEKAT
DENGAN TKP. SAAT KEJADIAN SITUASI SANGAT SEPI.
5. LOKASI TKP SANGAT MUDAH/BEPONTENSI TERJADINYA PENCURIAN.
6. TIDAK ADA SAKSI LANGSUNG DI TKP TETAPI TERDAPAT BEBERAPA SAKSI DI
TKP YANG MENGETAHUI/MENDENGAR KEJADIAN.
7. TIDAK ADA SAKSI MATA DALAM CASE INI
8. KEJADIAN PENCURIAN DI BENARKAN OLEH PIHAK KEPOLISIAN.

Timika , 03 APRIL 2023

INSURANCE ADMINISTRATOR TIMIKA

( ALEXANDER SIMOPIAREF )