KOP SURAT RESMI

Surat Pengantar Dokumen Hasil Ujian

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lembaga : ___________________________

Alamat Lembaga : ___________________________
Email : ___________________________

Bersama ini menyampaikan dokumen bukti hasil ujian iBT TOEFL/TOEFL ITP/TOEIC/IELTS/TPA
Bappenas *) kepada Institut Teknologi Bandung, atas permintaan peserta ujian yang
bersangkutan. Bersama ini pula kami sampaikan bahwa dokumen yang dikirimakan tersebut
merupakan hasil ujian yang telah diakui secara resmi oleh ETS.org/IELTS.org/UOU Bappenas *)
serta sesuai dengan kondisi sebenarnya.

Bersana ini pula kami sampaikan bahwa bila dokumen yang dikirimkan tersebut tidak sesuai
dengan pernyataan di atas, kami bersedia menerima konsekuensi hukumnya.

Bila masih terdapat hal-hal yang perlu dikonfirmasikan terkait dokumen-dokumen tersebut,
silakan menghubungi contact person dengan identitas berikut:

Nama contact person : ___________________________

Nomor contact person : ___________________________

……………………………….2023

Penyelenggara,

Ttd dan cap

( )

keterangan:
- *) coret yang tidak perlu
- Formulir ini dan lampirannya dikirimkan ke ITB melalui alamat email
postgraduate@office.itb.ac.id paling lambat 28 Juli 2023.
Lampiran I

Daftar Peserta Ujian iBT TOEFL/TOEFL ITP/TOEIC/IELTS/TPA Bappenas *)

No. Nama No. Tgl Jenis Tgl Score Keterangan

Peserta Tes Lahir Ujian Ujian Total
1
2
3
dst

Lampiran II
Sertifikat Hasil Ujian iBT TOEFL/TOEFL ITP/TOEIC/IELTS/TPA Bappenas *)

keterangan:
*)
coret yang tidak perlu