Anda di halaman 1dari 4

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

NO. INDEK : :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :...............................................................P/L
NIK :
ALAMAT :.....................................................................
PEKERJAAN :
RIWAYAT ALERGI :......................................................................
STATUS PASIEN :
NO. TELP :
CATATAN MEDIS
POLI YANG DIAGNOSA / DIFF
TGL ANAMNESA PEMERIKSAAN PENGOBATAN / TINDAKAN
DIKUNJUNGI DIAGNOSA

TGL POLI YANG ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA / DIFF PENGOBATAN / TINDAKAN


DIKUNJUNGI DIAGNOSA

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN


NO. INDEK : :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :...............................................................P/L
NIK :
ALAMAT :.....................................................................
PEKERJAAN :
RIWAYAT ALERGI :......................................................................
STATUS PASIEN :
NO. TELP :
CATATAN KEPERAWATAN
POLI YANG DIAGNOSA / DIFF
TGL ANAMNESA PEMERIKSAAN PENGOBATAN / TINDAKAN
DIKUNJUNGI DIAGNOSA

POLI YANG DIAGNOSA / DIFF


TGL ANAMNESA PEMERIKSAAN PENGOBATAN / TINDAKAN
DIKUNJUNGI DIAGNOSA

Anda mungkin juga menyukai